Hipoglikemija za zdravstvene delavce

Sladkorna bolezen sodi med tiste kronične bolezni, ki zaradi svoje velike pogostnosti ter zahtevne in kompleksne obravnave predstavljajo velik javnozdravstveni problem. Pri svetovni zdravstveni organizaciji ocenjujejo, da ima na svetu kar 246 milijonov odraslih ljudi (5,9 % prebivalstva) sladkorno bolezen, povečuje pa se tudi število otrok s to boleznijo. Sladkorna bolezen pomembno znižuje kakovost življenja in skrajšuje življenjsko dobo ter je na petem mestu kot vzrok smrti.

Hipoglikemija je ena od pogostih in potencialno nevarnih akutnih zapletov sladkorne bolezni. Dobro znanje o ukrepanju ob hipoglikemiji je zato nujno potrebno za uspešno reševanje tega zapleta.

Hipoglikemija je stanje znižane koncentracije glukoze v krvi. Najpogosteje jo srečamo pri pacientih s sladkorno boleznijo, lahko pa nastopi tudi pri pacientih z redkimi presnovnimi ali drugimi hormonskimi motnjami. Je najpogostejši in potencialno nevaren zaplet zdravljenja z insulinom in zdravili iz skupine sulfanilsečnin (Diaprel MR, Amaryl, Glurenorm, Glucotrol XL, Gliclada,…).

Normalna koncentracija glukoze v krvi je od 3,6 mmol/l do 6,1 mmol/l. Pri zdravem človeku je nihanje minimalno. Inzulin je edini hormon v telesu, ki je odgovoren za znižanje glukoze v krvi. V telesu se ob nižanju glukoze v krvi pričnejo sproščati antagonisti inzulina oziroma protiregulatorni hormoni, kot so adrenalin, glukagon, rastni hormon in kortizol, le ti s svojim delovanjem dvigujejo koncentracijo glukoze v krvi oziroma glikemije do normalnih vrednosti. Pri zdravem človeku so ti mehanizmi hitri in učinkoviti, zato se zdrav človek večinoma ne zave, da je prišlo do padca glukoze v krvi, lahko občuti le lakoto in slabše razpoloženje.

V biokemičnem smislu je hipoglikemija stanje nizke koncentracije glukoze v krvi, v kliničnem pa kompleksna slika simptomov in znakov adrenergične aktivacije oziroma nevroglikopenije ob nizki koncentraciji glukoze v krvi. Hipoglikemijo spoznamo po pacientovih simptomih in znakih. Ugotovimo jo z meritvijo koncentracije glukoze v plazmi < 3,6 mmol/l, potrdi pa jo prekinitev klinične slike po ukrepu, s katerim zvečamo raven glikemije.

Hipoglikemijo spoznamo po simptomih in znakih:

Adrenergični znaki so odraz delovanja insulinu nasprotnih hormonov in odziva simpatičnega živčevja, kar je opozorilna in obrambna reakcija organizma na kritičen padec koncentracije glukoze.

Nevroglikopenični – pomanjkanje glukoze v osrednjem živčevju. Prisotni so lahko le nekateri simptomi in znaki, njihova intenzivnost je odvisna od stopnje hipoglikemije, hitrosti padca vrednosti glukoze in sposobnosti posameznika, da hipoglikemijo občuti.

Pacienti s sladkorno boleznijo tipa 2 imajo manj hudih hipoglikemij kot tisti s sladkorno boleznijo tipa 1, vendar njihovo pogostnost podcenjujemo, še posebno pri starejših. Pri starejših pacientih je hipoglikemija pogostejša kot pri mlajših, klinična slika pa je pogosteje prikrita z že obstoječimi kognitivnimi in nevrološkimi obolenji (demenca, stanje po možganskem inzultu in podobno), kar oteži prepoznavanje hipoglikemije. Pogostost hudih hipoglikemij pri pacientih s tipom 2 sladkorne bolezni je v primerjavi s tipom 1 kar 10-krat manjša.

Najpogostejši vzroki za nastanek hipoglikemije pri osebah s sladkorno boleznijo so:

1. premajhen vnos hrane ali nenačrtovana telesna aktivnost po običajnem odmerku inzulina,
2. prevelik odmerek inzulina oz. antihiperglikemičnih zdravil,
3. neurejena/neredna prehrana sladkornega pacienta,
4. zaužitje večjih količin alkohola,
5. odmerek insulina, apliciran v času, ko prejšnji odmerek še deluje,
6. nenačrtovana fizična dejavnost.

Na hipoglikemijo se vsakdo odziva tudi čustveno, razpoloženje se spremeni. Za paciente, svojce in terapevte je pomembno, da se tega zavedajo, saj je lahko sprememba razpoloženja ali pretirana čustvena reakcija eno prvih znamenj hipoglikemije pri človeku z dalj časa trajajočo sladkorno boleznijo. Študije so pokazale, da hipoglikemija vpliva negativno pri ljudeh, ki imajo agresivnejše značajske poteze, spet drugi pa so nenavadno veseli in živahni.

DELITEV HIPOGLIKEMIJE

Glede na stopnjo delimo hipoglikemijo na blago in hudo hipoglikemijo.

→  BLAGO; hipoglikemijo pacient prepozna in jo sam prekine

→  HUDO; potrebna je pomoč druge osebe, ker si zaradi kognitivnih motenj oziroma motnje zavesti pacient ni sposoben pomagati sam

Hipoglikemijo lahko delimo še na več načinov, najpogostejša je delitev glede na povezanost z obroki. O postprandialni hipoglikemiji govorimo, kadar nastane kmalu po obroku, postabsorbcijska pa nastane na tešče ali pozno po obroku.

NOČNA HIPOGLIKEMIJA

Posebej nevarna je hipoglikemija ponoči, ker je spremembe v telesu ponoči težje prepoznati  kot v budnem stanju. Dokazano je tudi, da človek znake hipoglikemije v stoječem položaju čuti bolje kot leže. Ponoči se potreba po inzulinu spreminja, zato je za normalno raven glukoze v prvem delu noči potrebno manj inzulina, od 3. ure zjutraj pa več. Na to, ali se bo ponoči pojavila hipoglikemija, vpliva še, kakšna je bila fizična aktivnost prejšnjega dne, kolikšna je bila koncentracija glukoze pred spanjem, ali je užival alkohol in še kaj. V svetu je pojavnost nočne hipoglikemije do 60 %.

UKREPANJE OB HIPOGLIKEMIJI

Prvi ukrep v kolikor obstaja sum na hipoglikemijo je, da se izmeri koncentracija glukoze v krvi. V kolikor je koncentracija glukoze manjša od 4,0 mmol/l, je potrjena hipoglikemija (Ne čakamo z ukrepi, da bo vrednost glukoze padla pod 3,6 mmol/l, sploh kadar so že prisotni znaki in simptomi hipoglikemije).

Pacient z blago hipoglikemijo naj zaužije od 15 do 20 g glukoze. Učinek pričakujemo v 15 minutah. Učinek zdravljenja je lahko kratkotrajen, zato 15 minut po zaužitju ponovno izmerimo glukozo v krvi. Če je po 15 minutah izmerjena koncentracija pod 4,0 mmol/l, naj pacient ponovno zaužije 15 do 20 g glukoze. Ko je izmerjena koncentracija glukoza v krvi 4,0 mmol/l ali več in je do naslednjega planiranega obroka še ena ura, naj pacient poje kos kruha (dolgodelujoči ogljikovi hidrati) in nato zaužije planiran obrok.

Ukrep 1: meritev glukoze v krvi, vrednost pod 4 mmol/l

Ukrep 2/1: zaužitje 15 g hitrodelujočih ogljikovih hidratov (3 kocke sladkorja raztopljene v tekočini)

Ukrep 2/2: ALI 1 dcl sadnega soka oz. 1 žlico raztopljenega medu

Ukrep 2/3: ALI glukozni gel

Ukrep 3: v roku 1 ure zaužiti obrok – 1 manjše jabolko ali pol kosa kruha

Pacient s hudo hipoglikemijo brez motenj zavesti in bruhanja, naj takoj zaužije 2 krat od 15 do 20 g glukoze. Nadaljnji ukrepi so enaki kot velja za blago stopnjo hipoglikemije. V kolikor hudo glikemijo spremlja motnja zavesti s krči ali motnje požiranja, si pacient ne more in ne sme več pomagati sam. Pacienta namestimo v stabilni bočni položaj, pokličemo nujno medicinsko pomoč, ker zaradi motene zavesti ni sposoben zaužitja glukoze.

Shema ukrepanja ob hudi hipoglikemiji z motnjami zavesti, ki je povzeta po slovenskih smernicah za klinično obravnavo sladkorne bolezni tipa 2 pri odraslih osebah iz leta 2011 je sledeča:

1. Uporabimo raztopino glukoze (20- do 50-odstotno) intravenozno. Injiciramo tolikšno količino glukozne raztopine, da se pacientova zavest zbistri, oziroma hipoglikemijo korigiramo tako, da se koncentracija glukoze v krvi dvigne na cca. 10 mmol/l ali več.
2. Uporabimo lahko injekcijo glukagona (i.m., s.c. ali i.v.). Nujno ga uporabimo, kadar imamo težave z intravenskim pristopom. Učinek pričakujemo v 10 minutah. Odmerjanje je individualno. Odraslim in otrokom težjim od 25 kg ali starejšim od 6 do 8 let injiciramo celotno količino (1 mg glukagona). Otrokom lažjim od 25 kg ali mlajšim od 6 do 8 let injiciramo polovico količine (0,5 mg glukagona) (povzeto po navodilih proizvajalca).
3. Kadar se pacient po hudi hipoglikemiji ne zave kljub korekciji glukoze v krvi v normalno ali hiperglikemično območje, iščemo drug možen vzrok motene zavesti.
4. Ko se pacient zave po hudi hipoglikemiji, naj takoj zaužije manjši obrok hrane, ki vsebuje veliko ogljikovih hidratov. Če v roku ene ure ne sledi reden obrok, naj zaužije še dodaten obrok (približno 40 g ogljikovih hidratov). Kadar gre za hudo hipoglikemijo po preparatih sulfonilsečnine kljub takojšnjemu ukrepanju, pacienta hospitaliziramo, ker je hipoglikemija praviloma dolgotrajna.
5. Pacientu, ki je utrpel hudo hipoglikemijo, priporočimo za nekaj tednov manj stroge glikemične cilje zaradi možnosti slabšega zaznavanje hipoglikemije.

PREPREČEVANJE HIPOGLIKEMIJE

Vsakemu pacientu, ki prejema antihiperglikemična zdravila, ki lahko povzročijo hipoglikemijo, predvsem tistim, ki se zdravijo z insulinom, moramo zagotoviti ustrezno edukacijo o prepoznavanju hipoglikemije, vzrokih in samopomoči zanjo, oziroma izogibanju okoliščinam, ki zvečajo tveganje za hipoglikemijo. Dobro znanje pacienta o ravnanju v različnih življenjskih situacijah je osnova za preprečevanje hipoglikemije.

Zdravstvena vzgoja pacientov s sladkorno boleznijo je osnova za zdravljenje in uspešno urejenost njihove bolezni. Njen cilj je pacienta usposobiti za aktivno sodelovanje pri zdravljenju, saj to lahko vodi k bolj urejeni presnovi, manjšemu številu akutnih in kroničnih zapletov in manjši potrebi po bolnišničnem zdravljenju. Življenjski stil z zdravim načinom prehranjevanja, primerno telesno dejavnostjo in telesno maso je osnovni ukrep v zdravljenju sladkorne bolezni tipa 2 in preprečevanju akutnih zapletov med katere sodi tudi hipoglikemija.