Deli z drugimi!

Sistemski eritematozni lupus (angl. Systemic lupus erythematosus, SLE) je avtoimunska bolezen, ki se pojavi, ko imunski sistem telesa napade lastna tkiva in organe. Vnetje se lahko pojavi na različnih delih telesa – vključno s sklepi, kožo, ledvicami, krvnimi celicami, možgani, srcem in pljuči.

AVTOIMUNSKA BOLEZEN

SLE je heterogena kronična multisistemska avtoimunska vnetna motnja, ki se pojavi pri 40 – 70 / 100.000 posameznikov. Za avtoimunske bolezni je značilno, da imunski sistem posameznika, ki predstavlja neke vrste obrambni sistem pred okužbami, proizvaja protitelesa, ki napadejo lastna tkiva posameznika, kar vodi v vnetja. V osnovi sicer ločimo dva tipa lupusa: diskoidni lupus ter SLE.

POJAVLJANE BOLEZNI

SLE se pojavlja pri ljudeh po celem svetu, so pa za pojav bolezni najbolj dovzetne Kitajke ter ženske afriško-karibskega izvora, pri katerih je potek bolezni resnejši. V Evropi ima bolezen 1 od 2.500 oseb. V splošnem velja, da se SLE pogosteje pojavlja pri mlajših osebah – samo 1 od 15-ih primerov bolezni se prvič pojavi pri osebi starejši od 50 let.

SLE se pojavlja pri osebah obeh spolov – je pa pri ženskah pogostejši. Prav zaradi večje pojavnosti bolezni pri ženskah so raziskovalci prepričani, da na pojav in razvoj bolezni vplivajo spolni dejavniki. Biološke razlike med spoloma (npr. različni spolni organi, večji boki pri ženskah itd.) so posledica razlik na genetskem (z X- in Y-kromosomom vezane razlike), endokrinem, presnovnem in okoljskem nivoju. Tako obstajajo dokazi o imunoregulatorni dejavnosti različnih hormonov (estradiola, testosterona, progesterona, prolaktina) ter njihovem vplivu na pojavnost in resnost bolezni.

Osrednjo težavo pri določanju vpletenosti različnih dejavnikov predstavlja omejenost znanstvenih raziskav – raziskav je relativno malo, večinoma je vanje vključenih malo število bolnikov (premajhni vzorci za natančnejše statistične analize), večina raziskav nima dovolj velikega vzorca bolnikov različnih etičnih skupin, večino vzorcev običajno predstavljajo ženske, prav tako obstaja le malo število raziskav, ki bi bolnike spremljale dalj časa (to je več let). Zaradi teh in drugih vzrok pa postavljanje hipotez o vzrokih in predvidevanje posledic bolezni ni mogoče.

Zagotovo velja, da je najpomembnejši dejavnik za razvoj SLE dejansko spol. Tako imajo ženske kar 9-krat večjo verjetnost za pojav bolezni, pri čemer se bolezen najpogosteje pojavlja pri posameznicah v vrhuncu rodnosti, kasneje v menopavzi pa je tveganje za obolenjem vedno manj. Nekaj dokazov podpira korelacijo med težavnostjo obolenja ter koncentracijami spolnih hormonov. Raziskovalci običajno razlike v pojavnosti bolezni pri obeh spolih pojasnjujejo z normalno prisotnimi razlikami – višjimi nivoji estrogena in prolaktina ter nižjimi nivoji androgenih hormonov pri ženskah. Nekatere raziskave nakazujejo, da bi na pojav in težavnost obolenja vplivala oralna kontracepcija, dodajanje estrogena ter zdravila za sprožitev ovulacije. Nasprotno naj bi odpoved jajčnikov (in posledično zmanjšane koncentracije estrogena) vplivala na zmanjšano pojavnost izbruhov SLE. Vse te ugotovitve zaenkrat še nimajo dovolj znanstvenih dokazov, potekajo pa številne raziskave, ki bodo trenutne dokaze potrdile oz. ovrgle.

Poleg spola, med sprožilce SLE sodijo še hormonska neravnovesja med puberteto, dednost (večja pri enojajčnih kot dvojajčnih dvojčkih), nosečnost,  stres, dejavniki okolja (npr. izpostavljenost sončnim žarkom), virusne okužbe ter določena zdravila (npr. hidralazin, prokainamid, protiepileptična zdravila).

PATOGENEZA BOLEZNI

V začetku nastajanja bolezni, naj bi bila povečana apoptoza limfoidnih celic iz katerih se sproščajo nukleosomi in jih prevzamejo APC, preko nukleosomskih receptorjev. APC predstavijo antigene celicam T, ki nato aktivirajo celice B, katere proizvajajo avtoprotitelesa proti nukleosomom in njihovim sestavinam (DNA, histoni). V končni fazi pride do razvoja vaskulitisa z odlaganjem fibrinoida v žilju in vezivnem tkivu, ter v sinoviji, kjer najdemo tudi imunske komplekse.

DIAGNOZA SLE

Postavitev diagnoze SLE predstavlja velik izziv, saj se bolezen pri različnih osebkih kaže na različne načine, zelo različna je tudi klinična slika posameznika, prav tako težko napovemo obdobja izbruha in remisije stanja.

Postavitev diagnoze temelji na določanju različnih klasifikacijskih kriterijev, pri čemer je za potrditev potrebna prisotnost več znakov (ne pa vseh). Kriteriji vključujejo naslednje znake: kožni izpuščaj na obrazu v obliki metulja (tudi malarni izpuščaj), diskoidni izpuščaj, občutljivost na svetlobo (razvoj izpuščajev po izpostavljenosti soncu), razjede v ustih in nosu, artritis, serozitis (vnetje sluznice, ki obdaja pljuča in srce), obolenja ledvic (kažejo se kot povečana koncentracija proteinov v urinu), nevrološke motnje (npr. psihoze, napadi) ter krvna obolenja (npr. hemolitična anemija, levkopenija, limfopenija. trombocitopenija). Pomembni so tudi rezultati t.i. imunoloških kriterijev (npr. anti-SM, antifosfolipid AB*, nizek komplement (C3, C4, CH50) ter neposredni Coombov test. Včasih se pojavijo tudi drugi, manj pogosti znaki, npr. izguba las.

Ključno pri SLE je, da gre za bolezensko stanje, ki ni nalezljivo. Bolezen je avtoimunska, kar pomeni, da imunski sistem posameznika izgubi sposobnost razločevanja med tujimi in lastnimi celicami. Ker telo lastne celice (napačno) prepoznava kot tujke, pride do proizvajanja (avto)protiteles, ki delujejo proti lastnim celicam. Pri tem pride do vnetja, ki se lahko pojavi na različnih delih oz. organih (ledvice, možgani, koža itd.). Ker je vnetje običajno prisotno dalj časa, lahko pride do okvare tkiva oz. organa, kjer je do vnetja prišlo.

ZDRAVLJENJE

Prvi korak predstavljajo nefarmakološki ukrepi, ki zajemajo splošna priporočila za vse bolnike: seznanjanje bolnika z boleznijo, varovanje pred soncem, načrtovanje nosečnosti, spremembe življenjskega sloga (kajenje, primerna telesna teža, redna telesna vadba) ter reden nadzor krvnega tlaka, lipidov in krvnega sladkorja. Dopolnilno zdravljenje predstavljajo antihipertenzivi, hipolemiki, zdravila za znižanje krvnega sladkorja, antiagregacijska in antikoagulantna zdravila ter zdravila za »zaščito« kosti – dopolnilna zdravljenja določi zdravnik glede na prizadete organe posameznika.

Za zdravljenje se uporabljajo različni pristopi – odvisno od prizadetih organov. V 50-ih letih so zdravljenje SLE revolucionirali glukokortikoidi, ki zavirajo proizvodnjo pro-vnetnih citokinov (t.j. citokinov, ki spodbujajo vnetja) in zavirajo zbiranje levkocitov z zmanjšanje prepustnosti endotelnih celic ter proizvodnjo molekul za adhezijo. Tudi danes glukokortikoidi predstavljajo osrednji način zdravljenja SLE. Uporaba glukokortikoidov izboljšuje preživetje bolnikov z največjim tveganjem. Zdravljenje se uporablja pri 88 % bolnikov s SLE. Kljub dolgi tradiciji uporabe terapije z glukokortikoidi, pa še vedno ne obstaja splošen nasvet glede optimalne doze glukokortikoidov. Eden glavnih izzivov pri uporabi glukokortikoidov še vedno ostaja zmanjševanje doze glukokortikoidov, saj so ti dokazano povezani s povečevanjem časovno razporejenih poškodb. Da bi se stranskim učinkom uporabe glukokortikoidov izognili je tako dozo uporabe zdravil omejiti na minimalno vrednost. Glukokortikoidi še vedno predstavljajo osnovno zdravilo za zdravljenje bolnikov s SLE!

Začetni izpuščaj lahko nadziramo s konvencionalno imunosupresivno terapijo, redko pa dosežemo ozdravitev stanja, zato je običajno potrebna doživljenjska imunosupresija. Na terapijo se pozitivno odzove med 20 % do 100 % bolnikov (v prvih 6 mesecih uporabe terapije) – odvisno od kriterijev, ki se jih uporablja za določanje izboljšanja stanja, obsega notranjih poškodb (na organih) ter etičnega in socialnoekonomskega izvora bolnika.

Za zdravljenje SLE je od leta 2011 za zdravljenje SLE v EU odobren tudi belimumab. To je zdravilo, ki ga dodamo standardnemu zdravljenju, da bi zmanjšali aktivnost bolezni. Uporablja se za zdravljenje odraslih bolnikov, ki imajo dokazana avtoprotitelesa. Pri uporabi pa največ pridobijo bolniki, ki imajo kljub standardnemu zdravljenju, visoko aktivno bolezen.

Za zdravljenje se uporabljajo poleg glukokortikoidov in imunosupresivov (npr. azatioprin, ciklofosfamid)  uporabljajo tudi NSAR ter antimalariki (za kožne lezije, altralgije). Antimalarike so zdravniki vrsto let predpisovali pri kožnih in sluzničnih obolenjih, pri skeletno-mišičnih obolenjih ter splošnih simptomih. V zadnjih letih pa so raziskave nakazale širšo terapevtsko učinkovitost – zmanjšanje števila zagonov bolezni, zmanjšanje verjetnosti venskih in arterijskih tromboz, zmanjšanje verjetnosti srčnega zapleta neonatalnega lupusa ter zmanjšanje umrljivosti.

 

SRČNO-ŽILNA OBOLENJA IN SLE

SLE je povezan z večjimi tveganji za pojav srčno-žilnih obolenj, med drugim tudi s povišanim tveganjem za pojav hipertenzije (povišanega krvnega tlaka).  Tveganje za pojav srčno-žilnih obolenj je pri bolnikih s SLE 5-6-krat večje kot pri zdravih posameznikih. Tako je hipertenzija pri bolnikih s SLE razmeroma pogosta, raziskave pa potrjujejo tudi, da je tveganje zanjo večje pri bolnikih s SLE v primerjavi z zdravimi posamezniki. Tudi ateroskleroza je bila dokazano pri bistveno več bolnikih s SLE (28-40 %) v primerjavi z zdravo kontrolno skupino.

SLE IN NOSEČNOST

Posebno obravnavo imajo tudi z lupusom diagnosticirane nosečnice – kljub temu da nosečnost običajno poteka brez težav, se vse nosečnice s postavljeno diagnozo SLE obravnava kot nosečnice »z večjim tveganjem«. Običajno pri zdravih nosečnicah imunski sistem matere razvije t.i. toleranco in posledično ne napada fetusa, ki je v telesu v resnici neke vrste tujek. Pri nosečnicah, ki imajo lupus pa je tveganje, da telo ne razvije tolerance večje – posledično lahko pride do preklampsije, prezgodnjega rojstva ali celo splava. To so potrdili tudi v nedavni raziskavi, kjer so ugotovili, da se pri zdravih nosečnicah v zgodnji nosečnosti aktivno izražajo posebni geni, ki so najverjetneje vključeni v razvoj tolerance za zarodek. Enaki geni so se izražali tudi pri nosečnicah, ki so imele lupus in pri katerih težav v nosečnosti ni bilo. Pri nosečnicah, ki so imele lupus in pri katerih so se tekom nosečnosti pojavili zapleti, pa  se ti geni niso izražali, zaradi česar je telo nosečnice najverjetneje napadlo zarodek in preprečilo njegov razvoj. S poznavanjem takih genov bi lahko z genskim testiranjem v prihodnosti ločili nosečnice, ki imajo večje tveganje za zaplete in jih tudi preprečili.

LUPUS V OTROŠTVU

SLE, ki se pojavi v otroštvu predstavlja resno, vse življenje trajajočo avtoimunsko bolezen, ki vpliva na različne organske sisteme. Ker vpliva na različne organske sisteme, težko predvidimo kako bo bolezen vplivala na točno določenega posameznika. Čeprav se je smrtnost otrok s to boleznijo močno izboljšalo, je smrtnost, predvsem zaradi pomanjkanja podatkov o poteku in izidu bolezni, v svetu še vedno visoka.

Viri in literatura:

https://www.lupusresearch.org/gene-changes-key-to-successful-pregnancy-in-lupus/

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.11105

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1568997219301715?via%3Dihub

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1297319X1830304X

http://www.nephro-slovenia.si/images/PDF/portoroz/7.pdf