Rak dojke – preventiva, samopregledovanje in zdravljenje ter društva

Rak je splošen izraz, ki zajema veliko skupino bolezni, ki jih lahko okarakteriziramo kot prekomerno rast nenormalnih celic. Rast teh celic je mnogo večja kot rast normalnih celic, zato se lahko te celice širijo v sosednja tkiva, kasneje pa tudi v druge dele telesa oz. organe. Druga dva pogosta izraza za raka sta še: maligni tumor ali neoplazija. Rak lahko prizadene skoraj vsak del telesa in ima mnoge anatomske in molekularne podtipe, ki zahtevajo specifične strategije nadzorovanja stanja. Rak predstavlja drugi najpogostejši vzrok za smrt na svetu – samo v letu 2015 je rak povzročil smrt 8,8 milijona ljudi. Pri moških so najpogostejši: rak pljuč, rak debelega črevesa in danke, rak želodca in rak jeter; pri ženskah pa: rak dojk, rak debelega črevesa in danke, rak pljuč, rak materničnega vratu in rak želodca.

V Sloveniji je po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije (WHO) vodilna oblika raka med ženskami – rak dojke. V splošnem rak (vse oblike raka) v Sloveniji vsako leto zahteva okoli 6.000 življenj (od tega umre približno 2700 žensk in 3500 moških), pri tem največ smrti pri ženskah (17,1 %) smrti povzroči rak dojke, sledi (13,4 %) rak debelega črevesa in danke, rak pljuč (11,9 %), rak želodca (7,4 %) ter rak materničnega vratu in jajčnikov (6,8 %). Incidenca (t. j. število novo odkritih primerov) raka na dojki je v primerjavi z ostalimi vrstami raka pri ženskah največja in skoraj dvakrat presega število novo odkritih primerov raka debelega črevesa in danke, ki je po pojavnosti pri ženskah na drugem mestu.

Rak dojke je bolezen, pri kateri pride do nastanka malignih (rakavih) celic v tkivu dojke. Dojka je sestavljena iz žleznih režnjev (lobijev)  ter mlečnih vodov (duktusov). Mlečni vodi se proti prsni bradavici zožijo in odpirajo z drobno odprtino. Vsaka dojka ima tudi krvne žile (te so mrežasto razvejane) in limfne žile (mezgovnice). Po limfnih žilah teče t.i. limfa, same limfne žile pa vodijo do limfnih vozlov (bezgavk). Bezgavke so majhne, fižolu podobne strukture, ki jih najdemo na različnih delih telesa. Njihova naloga je filtracija snovi v limfni tekočini in pomoč v boju pred okužbami in boleznimi. Skupke limfnih vozlov v bližini dojk najdemo pod pazduhami, nad kostnico in v prsih. Prav te žile omogočajo raku dojke širitev v ostale predele telesa.

Groba incidenčna stopnja pojava raka dojke (podatki iz leta 2014) je pri moških 1,3, pri ženskah pa 123,8 na 100.000 prebivalcev. To je preračunana vrednost, ki nam pove število novih primerov bolezni na 100.000 prebivalcev, to pomeni, da bodo 1,3 moški zboleli za rakom na dojki v opazovani populaciji, ki zajema 100.000 prebivalcev. Rak dojke je najpogostejša oblika raka, ki prizadene ženske v Evropi, starostno standardizirana incidenca je bila leta 2012 v Evropi 71/100.000 (Slovenija je s 123,8/100.000 visoko nad evropskim povprečjem). Starostno standardizirana smrtnost (število smrtnih primerov na 100.000 prebivalcev) zaradi raka dojke je 33,5/100.000 (leto 2013, v EU pa 32,6). Glede na grafikonski prikaz starostno standardizirano incidenco pojava raka dojke lahko ugotovimo, da pri ženskah (od leta 2002) število smrti zaradi raka dojke (na 100.000 prebivalcev) nekoliko pada, ob ustreznem preventivnem programu, je trend padanja števila smrti kot posledice pojava raka na dojki, pričakovati tudi v prihodnje.

Preventivno delovanje na področju raka je ključna komponenta nadzorovanja bolezni. Ko se soočamo s svetovnim povečevanjem števila novih primerov bolezni in stroški nege bolnika, ki ob tem nastajajo, je dejstvo, da se nobena država temu problemu ne more izogniti. Zato je potreben integriran pristop, ki uravnoteži preventivo in samo zdravljenje.

Dejavniki tveganja, ki povečajo verjetnost, da boste zboleli za rakom, so različni. Pomembna je družinska zgodovina raka dojke v družini (če je rak dojke prisoten v najožji družini, je večja verjetnost, da bo posameznik zbolel za rakom dojke); osebna zgodovina benignih (nerakavih) bolezni dojke; genetsko podedovane mutacije v genih BRCA 1 in BRCA2 (oz. v ostalih genih povezanih z rakom dojke); izpostavljenost tkiva dojke estrogenu, ki ga je ustvarilo telo (slednjega povzroči menstruacija v zgodnjih letih, višja starost mater, ki rodijo prvega otroka, ženske, ki niso nikoli rodile, poznejši začetek menopavze); jemanje hormonov (npr. estrogena v kombinaciji s progestinom za zdravljenje simptomov menopavze); pitje alkohola; debelost … Visoka starost je glavni dejavnik tveganja za večino oblik rakov.

Visoko kalorična prehrana, debelost in pomanjkanje fizične aktivnosti niso le dejavniki tveganja za pojav bolezni, pač pa imajo tudi negativen učinek na samo prognozo stanja. Rak dojke je pogostejši pri ženskah z boljšim socialno-ekonomskih statusom – to so ženske, ki imajo ponavadi manj otrok, svojega prvega otroka pa rodijo kasneje – v primerjavi z ženskami slabšega socialno-ekonomskega statusa. Nacionalni in regionalni presejalni testi za rak dojke, so bili implementirani v večino evropskih držav (začetki presejalnih programov segajo v devetdeseta leta prejšnjega stoletja) in so odgovorni za izboljšanje učinkovitosti zdravljenja in boljšo organizacijo nege bolnikov.

Da bi zbolele za rakom dojke so bolj ogrožene ženske, ki so svojo prvo menstruacijo dobile pred 11.letom, izgubile pa so jo starejše (po 50. letu) in tiste, ki so prvič rodile po 30. letu starosti ali niso nikoli rodile. Epidemiološke raziskave so pokazale, da ženske, ki so kadarkoli jemale kontracepcijske tabletke, najmanj 10 let po prenehanju jemanja niso bile nič bolj ogrožene za pojav raka dojk kot ženske, ki tabletk niso nikoli jemale. So pa raziskave pokazale, da je nevarnost za pojav raka dojk nekoliko povečana v času, ko ženske jemljejo tabletke in 10 let po tem, ko jih opustijo. Podobno so nekoliko povečano tveganje za pojav raka dojk opazili tudi pri ženskah, ki uporabljajo hormonska sredstva za lajšanje menopavznih težav.

Tveganje za pojav raka dojke zmanjšajo: jemanje selektivnih modulatorjev estrogenskih receptorjev, jemanje inhibitorje aromataz, manjša izpostavitev estrogenu, ki ga proizvaja telo, kar je lahko rezultat bodisi nosečnosti v mlajših letih, bodisi dojenja, zagotavljanje zadostnih količin telovadbe …

Oblike preventivnega delovanja (za preprečevanje vseh oblik raka na sploh) v osnovi delimo v dve skupini – primarno in sekundarno preventivo. Primarna preventiva zajema obvladovanje ključnih dejavnikov tveganja, npr. kajenje, škodljiva in tvegana raba alkohola, nezdrava prehrana, pomanjkanje telesne aktivnosti, prekomerna telesna masa, debelost, prekomerno sončenje, izpostavljenost karcinogenim snovem v delovnem ali bivalnem okolju …  V povezavi z rakom dojke, je pomembno, da si redno (enkrat mesečno) ženska samopregleda dojke – do menopavze naj reden samopregled dojk poteka vsak deseti dan po začetku menstruacije, kasneje pa na izbrani dan v mesecu. Pri tem mora biti ženska pozorna na spremembe dojke (bodisi spremembe trdote, izbočenosti dojk, sprememb na bradavicah …), izcedek ali bolečino. Vsako spremembo je potrebno nemudoma sporočiti osebnemu zdravniku in se o njej posvetovati.

Pri samopregledovanju dojk  (najlažje ga opravite med tuširanjem) sledite naslednjim navodilom:

1. Dvignite desno roko in položite levo dlan na desno dojko. Iztegnite prste in jih stisnite skupaj ter s krožnimi gibi pretipajte celo dojko. Začnite na zunanjem obodu dojke. Z roko se pomikajte proti bradavici.
2. Nagnite se naprej in podprite desno dojko z desno roko. Z nežnimi krožnimi gibi leve roke rahlo pritiskajte na dojko.
3. Nagnite se naprej, spustite desno roko. S stisnjenimi prsti leve roke pretipajte desno pazduho, nato ponovite pregled še z zaprtimi prsti.
4. Vse prejšnje korake ponovite še na levi dojki.
5. Po kopanju si oglejte dojke v ogledalu in jih primerjajte. Prepričajte se, da ni nobenih vidnih sprememb. Nato sklenite roko za glavo in ponovno preverite, da ni sprememb.

Sekundarna preventiva pa pokriva področje dovolj zgodnjega odkrivanja rakavega obolenja, kar poveča učinkovitost zdravljenja in verjetnost preživetja bolnika. V Sloveniji sekundarna preventiva deluje v okviru različnih presejalnih programov – DORA, ZORA in SVIT – kjer gre za aktivna vabila posameznih skupin prebivalstva na preiskave in spremljanje  kazalnikov programa.

Presejalni program DORA je državni presejalni program za raka dojk. Gre za program, ki ga organizira Onkološki inštitut Ljubljana v sodelovanju z Ministrstvom za zdravje in ZZZS-jem. V program se aktivno vključuje ženske med 50. in 69. letom starosti, ki se jih vsaki 2 leti povabi na presejalno mamografijo. Glavni cilj programa je zmanjšati umrljivost za to vrsto raka v pregledovani skupini žensk za 25 – 30 %.

Če se ob samopregledovanju ali v okviru presejalnega programa opazi katerakoli sprememba dojke se je potrebno o njej takoj pogovoriti z osebnih zdravnikom ali ginekologom. Pomembno je, da se z obiskom pri enem ali drugem ne odlaša – zdravnik bo najbolje presodil, ali gre za spremembo, ki zahteva nadaljnjo obravnavo. Če bo slednja potrebna, boste dobili napotnico za obisk v Centru za bolezni dojk (CBD), kjer vas bodo sprejeli in usmerili na nadaljnjo obravnavo.

V CBD se bo najprej postavila anamneza (predvsem onkoloških stanj, tudi ginekoloških), nato bo sledil klinični pregled, kjer  zdravnik pregleda vse spremembe dojke in se po opravljenem pregledu odloči katere so druge metode, ki jih boste morali opraviti – najpogosteje gre za mamografijo, lahko pa zahteva tudi ultrazvok, magnetno resonanco, … V primeru, da je sum utemeljen in preiskave potrdijo raka dojke, bo potrebna operativna odstranitev tkiva.

Zavedati se je potrebno, da je učinkovitost zdravljenja zagotovljena le s kombinacijo različnih vrst zdravljenja – o načinu in poteku zdravljenja odloča tim specialistov različnih strok, ki upošteva histologijo tumorja, starost in stanje bolnice, ostale bolezni, stadij bolezni … Sama kombinacija zdravljenj pa poleg kirurške odstranitve tkiva zajema še obsevanje in sistemsko (tu gre lahko za hormonsko, citostatsko ali pa biološko) terapijo.

Kakšne so pravice bolnika?

Zdravljenje limfedema je zavarovanim osebam zagotovljeno v skladu s sprejetimi medicinsko-doktrinarnimi smernicami. Zavarovane osebe po radikalni operaciji dojke imajo v primeru močnega zatekanja roke na podlagi 89. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja pravico do elastične rokavice (naročilnico s trajnostno dobo 12 mesecev izda zavarovani osebi njen lečeči specialist). Pomembno je izpostaviti, da imate tudi v primeru delne odstranitve dojke pravico do rekonstrukcije amputirane dojke – pri tem je dobro vedeti, da ima pravico do rekonstrukcije dojke tudi oseba, ki se je najprej odločila za protezo, kasneje pa se je oseba premislila in se odločila za rekonstrukcijo.

Zavarovanim osebam pripada tudi pravica do zdraviliškega zdravljenja.

Za zdravljenje takega bolezenskega stanja je primeren standard tip 6, ki ga izvajajo v Termah Dobrna. V ostalih, npr. v Termah Čatež, Dolenjskih Toplicah, Laškem ali v Zrečah, bolnikom ni zagotovljena namestitev na negovalnih oddelkih, so pa tudi omenjena zdravilišča usposobljena za omenjeno rehabilitacijo.

O tem ali ima bolnik pravico do zdraviliškega zdravljenja odločita imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija zavoda – pri tem se odloča, ali je utemeljeno pričakovati, da bi zdraviliško zdravljenje odpravilo funkcijske motnje nastale po operaciji/obsevanju/kemoterapiji. Pravica je zagotovljena, če zdraviliško zdravljenje izpolnjuje vsaj še en pogoj:

1) bistveno izboljša zdravstveno stanje za daljši čas;

2) povrne funkcionalne in delovne sposobnosti;

3) prepreči napredovanje bolezni ali slabšanje zdravstvenega stanja za daljši čas;

4) zmanjša pogostost zadržanosti od dela zaradi bolezni ali zdravljenja v bolnišnici.

Literatura:

http://www.protiraku.si/Portals/0/Publikacije/PDF/Za_Zdrave_Dojke_ZGIBANKA.pdf

http://www.who.int/cancer/country-profiles/svn_en.pdf?ua=1

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26421822

http://www.europadonna-zdruzenje.si/

https://www.onko-i.si/fileadmin/onko/datoteke/dokumenti/RRS/LP_2014.pdf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0032825/