Glede na osnovno obolenje imajo bolniki v rehabilitacijskih ustanovah običajno povečano tveganje za globoko vensko trombozo (GVT). Venska tromboza je posledica delne ali popolne zapore vene s strdkom, ki je najpogosteje lokalizirane v venah spodnjih udov. Če je venski trombozi pridružena še pljučna embolija (PE), jo poimenujemo s skupnim imenom venska trombembolija. V splošni populaciji je prevalenca GVT/PE 2,5 %, v rehabilitacijskih ustanovah pa je odvisna od osnovne bolezni (Takach Lapner, Kearon, 2013; Vižintin Cuderman, Štalc, 2012).
Največja incidenca je pri bolnikih po okvari hrbtenjače, kjer znaša incidenca GVT/PE v prvem letu kar 27, 6 % (Geol Do, Du Hwan, 2014). Pri ortopedskih bolnikih je incidenca pri zamenjavi kolka kar 22, 2 % in je pogosto asimptomatska (Musselmann, 2009). V 50 % proksimalna GVT (ileofemoropoplitealna tromboza) povzroči pljučno embolijo, ki je v kar 10 % smrtna, če ni zdravljena (Košnik, Mrevlje, Černelč, Koželj, 2011).
Klinična slika venske tromboze in pljučne embolije
Pogosto je pri bolnikih, ki so premeščeni iz akutne bolnišnice v rehabilitacijsko ustanovo, prisotna GVT/PE, ki je asimptomatska, kljub medikamentozni preventivi (Wada, Lizuka, Iwadate, Yamakami, Yoshinaga, 2013). Prav zato nas ne sme zavesti prepričanje, da pri bolniku ni možna GVT/PE kljub prejemanju preventivnega odmerka antikoagulantne terapije. Ob vsaki premestitvi bi bil smiseln rutinski ultrazvok, poimenovan doppler ven, ki pa ni nikjer rutinsko sprejet v klinično prakso, čeprav ne zahteva veliko začetne edukacije. Prav tako je problem dostopnost do ultrazvočnih aparatov, čeprav so se v zadnjih letih pojavili na trgu cenovno dostopni aparati, ki imajo tudi boljše karakteristike (velikost, nastavitve).
Tipični klinični znaki za GVT so že dolgo znani in sestavljajo znan trias: otekanje, bolečina v mišicah in sprememba barve kože (Košnik, Mrevlje, Černelč, Koželj, 2011). Posebno pozornost je treba posvetiti nevrološkim nepokretnim bolnikom, saj zaradi osnovne bolezni dostikrat ne razvijejo vseh opaznih kliničnih znakov.
Pljučna embolija je že dolgo znana kot bolezen z mnogimi obrazi in je na žalost lahko v skoraj 50 % še zmeraj klinično nerazpoznavna. Sicer so tipični simptomi za pljučno embolijo nenadna dispneja, plevritična bolečina, hemoptiza in sinkopa, tipični znaki pa so tahipneja, tahikardija, poki nad pljuči, četrti ton, poudarjena pljučna komponenta drugega tona in napete vratne vene (Miniati, Cenci, Monti et al., 2012).
Pred napotitvijo na diagnostiko ocenimo klinično verjetnost pljučne embolije (tabela 1) ali venske tromboze (tabela 2) po Wellsu (Wells, Anderson, Rodger et al., 2000).
Tabela 1: Ocena klinične verjetnosti pljučne embolije po Wellsu
| Klinični podatki | Točke |
| Klinični znaki/simptomi venske tromboze (najmanj oteklina in bolečnost v predelu globokih ven) | 3 |
| Druga diagnoza je manj verjetna kot pljučna embolija | 3 |
| Srčna frekvenca >100/min | 1,5 |
| Imobilizacija (>3 dni) ali operacija v zadnjih 4 tednih | 1,5 |
| Predhodna pljučna embolija/venska tromboza | 1,5 |
| Hemoptiza | 1 |
| Rak (zdravljen ali paliativno oskrbljen v zadnjih 6 mesecih) | 1 |
| Ocena verjetnosti pljučne embolije | |
| Majhna | ≤4 |
| Večja | >4 |
Vir: Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost 2000; 83: 416-20.
Tabela 2: Ocena klinične verjetnosti venske tromboze po Wellsu
| Klinični podatki | Točke |
| Rak (aktivno ali paliativno zdravljen v zadnjih 6 mesecih) | +1 |
| Paraliza, pareza ali mavčna imobilizacija spodnje okončine | +1 |
| Ležanje več kot 3 dni ali večji kirurški poseg v zadnjih 4 tednih | +1 |
| Lokalizirana občutljivost v poteku globoke vene | +1 |
| Oteklina celotne spodnje okončine | +1 |
| Oteklina goleni (več kot 3 cm večji obseg, merjeno 10 cm pod tuberositas tibiae) | +1 |
| Vtisljivi edem simptomatske noge | +1 |
| Povrhnje nevarikozne kolateralne vene | +1 |
| Predhodno dokumentirana venska tromboza | +1 |
| Druga diagnoza vsaj tako verjetna kot venska tromboza | –2 |
| Ocena verjetnosti venske tromboze | |
| Majhna | 0-1 |
| Večja | ≥2 |
Vir: Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost 2000; 83: 416-20.
Diagnostični postopek
S pomočjo točkovnika ocenimo klinično verjetnost za GVT/PE in bolnike razdelimo v skupini z majhnim in velikim tveganjem glede na kombinacije simptomov in znakov. Bolniki v rehabilitacijskih ustanovah so že zaradi narave bolezni avtomatično opredeljeni kot skupina z velikim tveganjem (Kelly, Yoder, Tang et al., 2010).
Pri bolnikih z majhnim tveganjem in negativnim izvidom D-dimera v krvi lahko avtomatično izključimo GVT/PE.
Pri vseh ostalih bolnikih moramo opraviti serijski ultrazvok – doppler ven, ki se opravi po spodnjem algoritmu za zdravljenje, s katerim postavimo dokončno diagnozo GVT (Kozak, Štalc, Ježovnik et al., 2014).
Za potrditev pljučne embolije opravimo računalniško tomografsko angiografijo, izjemoma ventilacijsko perfuzijsko scintigrafijo pljuč. Če je prisotna hemodinamska prizadetost bolnika (šok, oživljanje), lahko začnemo zdravljenje na osnovi ultrazvočnega izvida srca, ki potrdi prizadetost desne strani srca (Torbicki, Perrier, Konstantinides et al., 2008).
V nadaljnjem diagnostičnem postopku pri sumu na pljučno embolijo opravimo še naslednje preiskave: elektrokardiogram, rentgensko slikanje prsnih organov, plinska analiza arterijske krvi, določanje natriuretičnih peptidov v krvi (brain natriuretic peptid) in troponina v krvi (Torbicki, Perrier, Konstantinides et al., 2008).
Pri hemodinamsko stabilnih bolnikih z veliko klinično verjetnostjo GVT/PE začnemo zdravljenje s terapevtskim odmerkom nizkomolekularnega heparina in opravimo potrebno diagnostiko najkasneje v štiriindvajsetih urah (Kozak, Štalc, Ježovnik et al., 2014).
Zdravljenje
Temeljno zdravljenje pri trombemboliji je antikoagulacijsko. Glede na to lahko izbiramo več vrst zdravil, odvisno od bolnikovih pridruženih bolezni in stanj ter morebitnih zadržkov v povezavi s posameznimi zdravili (Kozak, Štalc, Ježovnik et al., 2014):
- zdravljenje z nizkomolekularnimi heparini,
- zdravljenje z nefrakcioniranim heparinom,
- zdravljenje s kumarini,
- zdravljenje z novimi peroralnimi antikoagulacijskimi zdravili – NOAK,
- trombolitično zdravljenje in
- vstavitev filtra v spodnjo votlo veno.
Zgornjemu načinu zdravljenja pridružimo še fizikalno zdravljenje: hojo in kompresijsko zdravljenje. Pri bolnikih, ki imajo potrjeno GVT, uporabljamo umerjene kompresijske nogavice 2. stopnje do kolen. Priporočena kompresija naj traja vsaj pol leta po nastanku GVT, če ni prisoten potrombotični sindrom. Smisel kompresijskega zdravljenja je v hitrejšem izboljšanju simptomov, zmanjšanju otekline in bolečine. Pri obsežni oteklini stegna je smiselno povijanje do dimelj (Kozak, Štalc, Ježovnik et al., 2014). Ni nobenih kontraindikacij za zgodnjo mobilizacijo bolnika (Aissaoui, Martins, Mouly et al., 2009). Če pri bolnikih s pljučno embolijo ne potrdimo istočasne GVT, kompresijsko zdravljenje ni potrebno. Pri bolnikih z vensko trombozo zgornjega uda kompresijsko zdravljenje ni potrebno.
Preventiva GVT/PE v rehabilitacijskih ustanovah
Primarno preventivo GVT/PE izvajamo praviloma v akutnih bolnišnicah in kot nadaljevanje zdravljenja v rehabilitacijskih ustanovah. Pri kirurških bolnikih razdelimo bolnike v več skupin tveganja, odvisno od narave posega. Poleg tega moramo upoštevati tudi individualne dejavnike tveganja pri bolniku. Najvišje tveganje za GVT imajo bolniki s predhodno utrpelo GVT, trombofilijo, paralizo noge in imobilizacijo okončine (Beyer-Westendorf, Bogorad, Tautenhahn, Marten, Schellong, 2013). Spodnja tabela prikazuje incidenco trombembolij glede na klasifikacijo tveganja (JCS, 2011).
Tabela 3: Stopnje tveganja, incidenca GVT in priporočeno zdravljenje
| Distalna GVT (%) | Proksimalna GVT (%) | Simptomatska PE (%) | Usodna PE (%) | Priporočeni ukrepi | |
| Majhno tveganje | 2 | 0,4 | 0,2 | 0,002 | Zgodnja imobilizacija |
| Srednje tveganje | 10 | 4 | 2 | 0,1 | Kompresijsko povijanje |
| Visoko tveganje | 20–40 | 8 | 4 | 1 | IPC ali antikoagulantna terapija |
| Zelo visoko tveganje | 40–80 | 20 | 10 | 5 | Antikoagulantna terapija |
Vir: JCS Guidelines for pulmonary thrombembolism and DVT. Circ J 2011; 75: 1258-81.
V preventivi trombembolij lahko uporabljamo več načinov zdravljenja, odvisno od možnosti zdravljenja v posamezni ustanovi in individualnih značilnosti bolnika (JCS, 2011):
- zgodnja mobilizacija in aktivne vaje,
- nameščanje elastičnih nogavic,
- intermitentna pnevmatična kompresija,
- nefrakcionirani heparin,
- nizkomolekularni heparin,
- nova antikoagulantna zdravila – NOAK.
Zaključek
Incidenca trombembolij je v rehabilitacijskih ustanovah še vedno visoka, kljub prisotnim preventivnim ukrepom. Klinična slika pogosto ni značilna, prav tako je prisotna pogosto neodkrita GVT pri premestitvi iz akutne bolnišnice. Točkovniki kot ocena tveganja so v rehabilitacijskih ustanovah pogosto nezanesljivi, zato priporočamo serijski ultrazvok ven pri visoko ogroženih bolnikih. Za zdravljenje na novo odkrite GVT/PE se vedno pogosteje odločamo za novejša antikoagulantna zdravila, saj niso potrebne pogoste laboratorijske kontrole in tudi interakcije z ostalimi zdravili so v primerjavi z varfarinom manjše.
Marijana Žen Jurančič, dr. med.
LITERATURA
Vižintin Cuderman T, Štalc M. Venski trombembolizmi. In: Mavri A, Vene N, eds. Priročnik za uporabo novih peroralnih antikoagulacijskih zdravil v klinični praksi. Ljubljana: Slovensko zdravniško društvo, Sekcija za antikoagulacijsko zdravljenje in preprečevanje tromboemboličnih bolezni pri Združenju za žilne bolezni; 2012: 48-62.
Takach Lapner S, Kearon C. Diagnosis and management of pulmonary embolism. BMJ. 2013; 346: f757.
Geol Do J, Du Hwan Kim. Incidence of deep vein thrombosis after spinal cord injury in Korean patients at acute rehabilitation unit. J Korean Med Sci; 2014: 28 (9): 1382-7.
Musselmann C. Rate of venous thrombembolism after total hip and total knee replacment in inpatient orthopedic rehabilitation. Med Klin. 2009; 104(9): 694-8.
Košnik M, Mrevlje F, Černelč P, Koželj M. Globoka venska tromboza. Interna medicina. Littera picta 2011: 337-44.
Wada M, Lizuka M, Iwadate Y, Yamakami I, Yoshinaga K. Effectiveness of deep vein thrombosis screening on admission to a rehabiliation hospital: a prospective study in 1043 consecutive patients. Thromb Res. 2013; 131(6): 487-92.
Miniati M, Cenci C, Monti S, et al. Clinical presentation of acute pulmonary embolism: survey of 800 cases. PLoS One. 2012; 7: e30891.
Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost 2000; 83: 416-20.
Kelly BM, Yoder BM, Tang CT, et al. Venous thromboembolic events in the rehabilitation setting. PM R. 2010; 2(7): 647-63.
Kozak M, Štalc M, Ježovnik MK, et al. Predlog smernic za odkrivanje in zdravljenje venske tromboze. In: Kozak M, Blinc A, eds. UPORABNA angiologija, Otočec, 11. in 12. april 2014: predlog smernic za odkrivanje in zdravljenje bolnikov z žilnimi boleznimi. Ljubljana: Slovensko zdravniško društvo, Združenje za žilne bolezni. 2014: 87-109.
Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2008; 29: 2276-315.
Aissaoui N, Martins E, Mouly S, et al. A meta-analysis of bed rest versus early ambulation in the management of pulmonary embolism, deep vein thrombosis, or both. Int J Cardiol. 2009; 137: 37-41.
Beyer-Westendorf J, Bogorad V, Tautenhahn I, Marten S, Schellong S. Predictors od deep venous thrombosis in patients admitted to rehabiliation clinics after major orthopaedic surgery. Vasa. 2013; 42(1): 40-9.
JCS Guidelines for pulmonary thrombembolism and DVT. Circ J 2011; 75: 1258-81.
