Atopijski dermatitis (AD) je konično ponavljajoče se obolenje kože, katerega osnovo predstavlja odziv na imunološkem nivoju. Stanje se lahko izraža v več oblikah – od blage do resne oblike. V najhujših primerih lahko atopijski dermatitis vpliva celo na normalno rast in razvoj otroka. Zdravljenje zahteva zadostno hidratacijo kože, izogibanje alergijskim dejavnikom, uporabo topičnih protivnetnih zdravil (npr. kreme, mazila), sistemskih antihistaminikov ter podpore z antibiotičnim zdravljenjem v primerih, ko stanje spremljajo še bakterijska obolenja.
Atopijski dermatitis je relativno pogosta kožna bolezen, ki naj bi jo po nekaterih ocenah imelo 2 % svetovnega prebivalstva. Najpogostejša je prav v otroštvu – v državah razvitega sveta za boleznijo zboli 10 – 15 % vseh otrok, ki so mlajši od 5 let. Bolezen prizadene oba spola, je pa v otroštvu nekoliko pogostejša pri fantkih. Atopijski dermatitis v Sloveniji ima približno 40.000 posameznikov.
Čeprav pogosto enačena, obstaja razlika med besedo ekcem in atopijski dermatitis. Ekcem je reakcijski vzorec, ki ga povzročajo različni dejavniki – najpogostejši vzrok pri otrocih je atopijski dermatitis. Ostali vzroki za ekscemski dermatitis so še: alergijski kontaktni dermatitis, iritativnikontaktni dermatitis, numularni ekcem, astatotični ekcem, seboroični ekcem in dishidrotični ekcem. Ekcemske reakcije lahko označimo kot akutne, subakutne ali kronične – odvisno od zgodovine in fizičnih lastnosti.
PATOFIZIOLOGIJA
Koža bolnika z atopičnim dermatitisom ima, v primerjavi z bolnikom, ki nima bolezni, povečano število T-celic pomagalk tipka 2 (Th2). V kožnih lezijah akutnega atopičnega dermatitisa so opazni povišani nivoji interlevkinov 4 (IL-4) in IL-3 (Th2 citokini). Lezije vključujejo tudi večje število eozinofilcev.
Bolniki z atopijskim dermatitisom naj bi imeli zmanjšane nivoje kožnih molekul, ki delujejo kot pregrade, v primerjavi z zdravimi kontrolami. Ceramidni lipidi v kožnem predelu stratum corneum, ki so odgovorni za zadrževanje vode in normalno prepustnost kože, skupaj s proteini kožne pregrade, na primer fiilagrin, pri bolnikih z atopijskim dermatitisom nastajajo v manjših količinah – rezultat je seveda bolj suha in občutljiva koža.
Več znanstvenih dokazov podpira hipotezo higiene, ki naj bi vplivala na razvoj atopijskega dermatitisa pri otrocih. Prepoznano in dokazano je obratno razmerje med okužbo s helminti (npr. trakuljo) in atopijskim dermatitisom, ne pa z ostalimi patogeni. Prav tako zdravniki v večini podpirajo koristnost zgodnjega vstopa otroka v dnevna varstva s sovrstniki, uporabo nepasteriziranega mleka ter izpostavitev otroka živalim – vse to naj bi namreč povečalo splošno izpostavljenost otroka nepatogenim mikroorganizmom.
POJAVNOST BOLEZNI
Pojavnost bolezni naj bi bila povezana tako z genetskimi kot tudi okoljskimi dejavniki. Verjetnost pojava atopijskega dermatitisa pri otroku, katerega vsaj eden od staršev ima bolezen, je 60 % in se poveča na 80 %, kadar imata bolezen oba od staršev. Prav tako skoraj 40 % bolnikov, ki so v svoji družin prvi s postavljeno diagnozo, ugotavlja, da ima atopijski dermatitis vsaj en od sorodnikov v prvem kolenu.
Dokazana je močna genska predispozicija za razvoj atopijskega dermatitia pri bolnikih z mutacijo, ki povzroči izgubo funkcije v genu, ki kodira strukturni protein povrhnjice kože imenovan filagrin (FLG). Pomanjkanje FLG povzroči motnje v normalni pregradni vlogi povrhnjice, kar se izrazi v večji pojavnosti dermatitisa. FLG genske mutacije so povezali z resnejšimi fenotipi (t.j. oblikami) atopičnega dermatitisa, zgodnejšim pojavom atopijskega dermatitisa, povečanimi nivoji sistemske alergijske občutljivosti ter povečanim deležem bolnikov z atopijskim dermatitisom, ki razvije astmo. Mutacija flg gena poveča tudi tveganje za razvoj ekcema herpeticuma, ki je redek, hkrati pa resen zaplet, ki zahteva zdravljenje s protivirusnimi zdravili.
Predporodni dejavniki tveganja za pojav stanja pri otrocih še niso razjasnjeni. Potrjeno pa je, da imajo dojenčki mater, ki so se tekom nosečnosti soočile z nosečniško obliko sladkorne bolezni, kar 8-krat večjo verjetnost za pojav atopijskega dermatitisa do njihovega šestega leta starosti. Zanimiva je ugotovitev iste raziskave, kjer znanstveniki iste povezave niso mogli potrditi pri nedonošenčkih, četudi so se njihove matere v nosečnosti spopadle z nosečniško sladkorno boleznijo. Kaj je vzrok za to, še ni znano.
Raziskava v katero so vključili 414 otrok in mladostnikov z atopijskim dermatitisom je pokazala, da lahko dolgotrajna debelost v zgodnjem otroštvu predstavlja dejavnik tveganja za atopijski dermatitis. To je tudi eden od razlogov za spodbujanje izgube telesne mase, ki naj bi tako v otroštvu pomagala pri preprečevanju in zdravljenju atopijskega dermatitisa v otroštvu.
Okoljski alergeni dokazano povzročajo poslabšanje atopijskega dermatitisa pri bolj dovzetnih posameznikih. Stik s kožo, znojene, podnebje, alergeni v zraku, mikroorganizmi in stres pogosto povzročijo poslabšanje stanja. Dražilna sredstva (npr. mila, topila, volnena oblačila, mehanska dražila, detergenti, konzervansi, parfumi) vplivajo na povezave, povzročajo vnetja, draženje in ogrožajo vstopni kanal za nadaljnje vdore iz okolja. Ta površinska dražila, skupaj z makerativnimi učinki potenja in učinki sušenja pri nizki vlažnosti, znižajo preobčutljivostni prag. Pojavi se začaran krog srbečice in praskanja, pri tem se dodajo še kožne poškodbe, ki jih povzroči srbečica, ki še dodatno znižajo preobčutljivostni prag in posledično povečajo srbenje.
Alergeni v zraku (npr. hišni prah, plesen, pelodna zrna) sprožijo periferno eozinofilijo in povečajo vrednosti IgE v krvnem serumu. To vodi v povečanje sproščanja histamina iz od IgE-aktiviranih mastocitov in povečano aktivnost T-celic pomagalk imunskega sistema. Povečano sproščanje vaskularnih mediatorjem (npr. bradikinina, histamina, počasi regirajoče se substance anafilakse [SRS-A]) sproži vazodilazatacijo (krčenje žil), endeme in urtikarijo, ki v zameno stimulira pruritus in vnesne spremembe na koži.
Mikrobni dejavniki (npr. S. aureus, Pityrosporum kvasovke, Candida organizmi, Trichophyton dermatofiti) delujejo na dva različna načina, da spodbudjajo atopijski dermatitis. Mikroorganizmi neposredno vstopajo v kožo, kjer povzročijo lokalne poškodbe in vnetja kože. Pri tem sprožijo sistemski alergijski odziv na specifične antigene, kar povzroči rast serumskega IgE in poveča aktivnost imunskega sistema.
Alergije na hrano so vzrok za kar eno tretjino do ene polovico otroškega atopijskega dermatitisa. Prav alergije na hrano bi bile lahko začetni sprožilec avtoodzivnosti z IgE na epitelne avtoantigene pri otrocih. Najpogostejši alergeni v hrani otrok so: jajca, soja, mleko, pšenica, riba, školjke in arašidi – ta živila so odgovorna za kar 90% primerov atopijskega dermatitisa, ki je posledica odziva na alergen v hrani. Na srečo se večina teh alergij na hrano reši samih v obdobju prvih 5-ih let otrokovega življenja – popolna odpoved takim živilom pri teh bolnikih v kasnejših letih torej ni potrebna.
Atopijski dermatitis pri odraslih lahko sicer povzroči tudi stres. Pomembno je zavedanje, da je stanje atopijskega dermatitisa posledica kompleksnih povezav med genskimi predispozcijami in izpostavljenostjo okolju, vključno s podnebjem. Tako je bolezen manj pogosta v predelih, kjer je vlažnost v zraku večja, bolj pogosta pa v predelih, kjer je UV izpostavljenost največja.
KDAJ SE POJAVI?
Atopijski dermatitis se pojavi tako pri moških kot pri ženskah. Pojavi se lahko pri ljudeh vseh starosti, najpogosteje pa se pojavi pri dojenčkih med 2-im in 6-im mesecem starosti. Pri kar 90% vseh bolnikov se bolezen pojavi do 5-ega leta starosti. 75% bolnikov doživijo izboljšanje stanja do 14-ega leta starosti, ostalih 25% bolnikov pa se tudi kasneje v življenju sooča z boleznijo in njenimi simptomi.
SIMPTOMI BOLEZNI
Atopijski dermatitis spremljajo vsaj trije od glavnih simptomov bolezni: srbečica, značilna morfologija in porazdelitev (npr. vpletenost obraznih predelov pri dojenčkih in majhnih otrocih), kroničen in ponavljajoč se dermatitis ter osebna ali družinska anamneza atopije (npr. astma, alergijski rinokonjunktivitis, dermatitis). Ob teh simptomih pa se običajno pojavljajo še drugi simptomi med katere sodijo: suha koža, ihtioza, keratoza pilaris, dermatitis na rokah in/ali stopalih, ekcem bradavic, dovzetnost za okužbe kože (npr. s Staphylococcus aureus, Herpes simplex virus in ostali virusi, bradavice, dermatofiti), eritroderma, zgodnja starost pojava bolezni, oslabljena celično-mediirana iumnost, ponavljajoč se konjuktivitis, preobčutljivostne reakcije na hrano ali volno, takojšen odziv na kožne teste tipa I, srbečica z znojenjem, povišane vrednosti celokupnega krvnega imunoglobina E itd.
Večina otrok z atopijskim dermatitisom se sooča z izrazito srbečico ter suho kožo. Ker se zelo redko zadržijo, da se ne bi praskali, pride do povečane odzivnosti kože kot odziv na praskanje (stimulus). Posledica je povečano vnetje kože, ki sproži še večjo občutljivost kožena srbečico in posledično poveča občutljiva mesta srbenja.
KAKO IZGLEDA?
Kožne lezije (t.j. suha in srbeča se mesta na koži, lahko kar »izpuščaji«) delimo v tri razrede:
- Akutne lezije: gre za izredno občutljive in srbeče eritematozne papile in mehurčke, ki prekrivajo kožo;
- Subakutne lezije: značilni so eritemi in luščenje;
- Kronične: zgoščeni plaki kože, fibrotične papile.
Običajno se kožne lezije v različnih obdobjih življenja pojavljajo na različnih mestih:
- Novorojenčki: obraz in lasišče;
- Dojenčki, ki se že sami gibajo (po vseh štirih): večje površine ekstremitet (rok, nog), trup, obraz in vrat;
- Starejši otroci in mladostniki: zapestje, gležnji, vrat
- Odrasli: lahko so omejeni na ekceme rok in stopal.
POSTAVITEV DIAGNOZE
Vnetne spremembe pri otrocih izgledajo kot živo rdeče lise, ki se rosijo in so posute z drobnimi bunčicami. V prvih dveh letih starosti so žarišča prisotna predvsem na področjih lic, čela in lasišč – manj pogosto se lahko razširijo tudi na ramena in okončine. Z naraščajočo starostjo otroka se žarišča prestavljajo na predele pregibov okončin (komolci, kolena, zapestja, gležnji), vrat, veke, trup in stopala ter dlani. Značilna je zadebeljena koža, ki se izrazito lušči in je pordele barve.
Diagnozo postavita družinski zdravnik (pediater) in/ali dermatovenerolog na osnovi poteka bolezni, ki ga zaupa bolnik oziroma starši ter na podlagi telesnega pregleda, krvnih preiskav ter kožnih vbodnih alergijskih testov.
ZDRAVLJENJE
Ker vzroka bolezni običajno ne poznamo, tudi zdravljenje ne odpravi vzroka. Pri dojenčkih in otrocih moramo spremljati zunanje dejavnike, ki stanje bodisi izboljšajo, bodisi poslabšajo. Zdravnik mora vsakega bolnika obravnavati individualno – glede na starost, stopnjo vnetja in razširjenost kožnih sprememb. Zdravljenje temelji na zagotavljanju zadostnega vlaženja kože, zmanjševanja srbeža ter odpravi dejavnikov, ki stanje poslabšajo.
Potrebna je redna uporaba mastnih negovalnih mazil (nanaša se jih vsaj dvakrat dnevno oz. vedno po kopanju na še vlažno kožo). Priporočena je uporaba oljnih in škrobnih kopeli, ki pomagajo pri ohranjanju vlažnosti kože – prav tako pomagajo pri odstranjevanju umazanije in mikroorganizmov, ki bi izpostavljena mesta na koži lahko uporabili za vstop v telo in povzročitev novih okužb. Kopeli naj bodo mlačne – pozor, odsvetuje se vroče kopeli, saj slednje stanje poslabšajo. Prav tako se odsvetuje uporaba vseh kozmetičnih mil, penečih kopeli ter krem, ki povzročajo draženje kože in nastanek kontaktnih alergij.
Zdravniki običajno predpišejo uporabo protivnetnih zdravil (kortikosteroidi) v obliki mazil/krem ter protialergijska zdravila (antihistaminiki) v obliki tablet/sirupov. Pomembno je zavedanje, da nobeno od zdravil stanja ne ozdravi, pač pa zgolj začasno izboljša stanje kože. Poleg lokalnih kortikosteroidov so na voljo še posebna imunomodulatorna zdravila (pimekrolimus), ki imajo manj stranskih učinkov in zmanjšujejo srbenje in vnetje kože.
KAKO (SI) POMAGAM SAM?
Obvezno kožo zaščitite pred pomanjkanjem vlage. To pomeni, da se izogibajte pogostemu umivanju rok ter dolgotrajnim kopelim z dodanimi dišečimi kozmetičnimi mili. Voda med kopeljo in/ali tuširanjem naj bo vedno mlačna (največ 35 oziroma 36 stopinj celzija). Kopel ali tuširanje naj ne traja več kot 10 minut, namesto dolžine raje povečajte pogostost prhanja. Ne uporabljajte krpic za umivanje! Za umivanje intimnih predelov uporabljajte trda glicerinska mila (brez dodatkov). Izogibajte se uporabi kozmetičnih krem, losjonov, parfumov in ličil. Po tuširanju vodo le osušite s trepljanjem in ne drgnite z brisačo.
Če stanje povzroča kateri od prehranskih virov poskusite izločiti to hrano iz jedilnika, prav tako je priporočljivo, da preprečite dolgotrajni kontakt hrane na koži okoli ust (t.j. otroku čim prej obrišite ostanke hrane okoli njegovih ust).
Zelo pogosto je vzrok za pojav bolezni alergija na volnena ali sintetična oblačila – uporabljajte oblačila iz 100% bombaža. Za pranje perila, oblačil in posteljnine uporabljajte manjšo količino pralnega sredstva in se izogibajte uporabi mehčalcev. Pri čiščenju bivalnih prostorov ne uporabljajte agresivnih detergentov in čistil.
Otroka spodbujajte, da se ne praska – ustrezno alternativno neposrednemu praskanju predstavlja trepljanje kože. To pomeni, da na kožo močneje pritiskate, namesto da bi jo praskali. Pri manjših otrocih, lahko praskanje preprečite tako, da otroku na roke nadenete rokavice – slednje pogosto operite! Na kožo obvezno redno nanašajte blažilna negovalna mazila. Blagodejno (za lajšanje bolečin in srbenja) pomagajo tudi hladni obkladki – pazite le, da ne pridejo v neposreden stik s kožo, pač pa obkladek zavijte v brisačo in ga nato položite na srbeče in boleče predele vnete kože.
V bivalnem prostoru vzdržujte stalno, hladno temperaturo zraka. Ne oblecite se preveč ter zmanjšajte število pokrival v postelji. Poskrbite, da se boste čim manj potili. Poleg stalne temperature, vzdržujte tudi stalno vlago – ta predstavlja največji problem pozimi, ko je zaradi centralnega ogrevanja zrak v prostorih preveč suh, zato posrbite za zadostno zračenje prostorov ali uporabljajte vlažilec prostorov.
Poskrbite za odstranitev prahu in alergenov v zraku – dobri akumulatorji obojega so zavese, preproge in rastlinje – če je le možno, te stvari odstranite. Tla naj bodo iz materialov, ki jih enostavno obrišete z mokro krpo. Izogibajte se uporabi dražečih pršil. Ne kadite. Redno poskrbite za zračenje prostorov. Domače ljubljenčke (mačke, pse) preselite iz bivalnih prostorov – če je bila potrjena alergija na stik s hišnim ljubljenčkom, stike omejite. Za vzpostavitev zdravega imunskega sistema je sicer pomembno, da stikov z živalmi ne preprečite v popolnosti. Pogosto pa ugodno vpliva tudi menjava podnebja – zlasti ugodna sta morsko in gorsko okolje.
Avtorica: Mojca Strgar, dipl. biol. (UN)
Literatura:
http://www.drmed.org/wp-content/uploads/2014/06/V-38.pdf
https://emedicine.medscape.com/article/911574-overview
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4254569/
