Bolnišnične okužbe so okužbe, ki nastanejo pri pacientih med bivanjem v bolnišnici ali po odpustu iz nje in so v neposredni vzročni zvezi s postopki diagnostike, zdravljenja, zdravstvene nege in rehabilitacije (Zupanc, 2010). Zaradi zdravljenja z antibiotiki pride pri pacientih do selekcije odpornih sevov, ki se zlasti v bolnišnici širijo med pacienti s stikom, prek rok osebja in kontaminirane okolice pacienta. Sevi lahko povzročijo okužbo ali kolonizacijo (Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije, 2010). O kolonizaciji govorimo takrat, ko je bakterija naseljena na koži ali sluznicah posameznika in ne povzroča bolezni. Kadar človek zaradi prisotnosti te bakterije zboli s kliničnimi znaki, govorimo o okužbi, ki jo je treba zdraviti (Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča, 2012b).
Zaradi poškodbe ali bolezni tudi pacienti, ki so kolonizirani, potrebujejo rehabilitacijo. Kot že omenjeno, kolonizacija z večkratno odpornimi mikroorganizmi (VOM) ni kontraindikacija za rehabilitacijo. Pred sprejemom v Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenija – Soča (URI – Soča) želimo podatek, ali je pacient koloniziran z VOM. V vse slovenske bolnišnice smo že leta 2009 poslali dopis, da naj nas ob pošiljanju predloga za sprejem oziroma pred dejanskim sprejemom seznanijo z rezultati brisov na MRSA in ESBL (Dopis, 2009). Tudi kadar prihajajo pacienti od doma, naj bi imeli na napotnici podatek o morebitni znani kolonizaciji z VOM.
Ali predstavlja kolonizacija oviro za rehabilitacijo? Če pacient potrebuje rehabilitacijo, ga sprejmemo kljub kolonizaciji, sprejmemo pa ga takrat, ko imamo prosto sobo oziroma posteljo v sobi za izolacijo.
Sprejem in namestitev pacienta z VOM v URI – Soča
Sprejemi v URI – Soča so načrtovani. Pacienti prihajajo k nam iz bolnišnic, negovalnih in oskrbovalnih ustanov, od doma in iz tujine. Kot je bilo omenjeno že v uvodu, želimo pred sprejemom podatek, ali je pacient koloniziran z VOM in s katerim, da lahko uredimo namestitev. Če je le možno, koloniziranega pacienta namestimo v enoposteljno sobo s sanitarijami, kadar imamo prostor v večposteljni sobi, pa paciente z enako kolonizacijo namestimo kohortno (več pacientov z enako okužbo v eni sobi, kot kontaminirano področje upoštevamo en meter površine okoli bolnikove postelje (Miklavčič, 1999).
Kadar nimamo proste postelje, pacientu ne odpovemo sprejema, temveč se datum sprejema preloži do prve možne ustrezne namestitve. Kadar pa kolonizacijo z VOM ugotovimo šele ob sprejemu, pacienta odpustimo in ga sprejmemo nazaj takoj, ko nam to dovoljujejo pogoji namestitve.
Ob sprejemu se sobni zdravnik pogovori s pacientom o kolonizaciji z VOM in mu razloži potrebne zaščitne ukrepe (Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča, 2012c). Pove mu tudi, da bo zdravstvenonegovalno osebje uporabljalo zaščitna oblačila in zakaj. Pacient dobi v podpis izjavo, da je seznanjen s tem, da je koloniziran z VOM, in da bo upošteval navodila zdravstvenonegovalnega osebja (Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča, 2015).
Medicinska sestra ali zdravstveni tehnik pacientu pokaže postopke razkuževanja rok (Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča, 2012c).
Izvajanje kontaktne izolacije
Pri pacientu, koloniziranem z VOM, izvajamo kontaktno izolacijo. Ob sprejemu ga namestimo v enoposteljno sobo s sanitarijami ali kohortno, kadar imamo prosto posteljo v sobi, kjer so že nameščeni pacienti z enako kolonizacijo. Med posteljnimi enotami zagotovimo najmanj en meter prostora. V bolniški sobi je poleg postelje in nočne omarice nameščena oprema, ki je nujno potrebna. Vsa oprema in pripomočki ostajajo v bolniški sobi in jih ne prenašamo v druge prostore. Kadar je to potrebno, pa jih, preden jih odnesemo iz bolniške sobe, razkužimo. Bolniška soba mora imeti svoje sanitarije. Na vrata z obeh strani prilepimo list z napisom »POOSTREN HIGIENSKI REŽIM«. Vrata bolniške sobe morajo biti zaprta (Zupančič Knavs, 2010).
Nadzorne kužnine
Nadzorne kužnine odvzemamo po protokolu, zapisanem v Programu obvladovanja bolnišničnih okužb. Kadar nimamo svežih podatkov o nadzornih kužninah, jih odvzamemo v prvih oseminštiridesetih urah (Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča, 2013a). Odvzemi niso ravno prijetni, saj z njimi posegamo tudi v intimne predele pacienta. Pacienti se v upanju, da bodo rezultati negativni, ne pritožujejo nad odvzemi, tudi če nadzorne kužnine odvzamemo večkrat. V naši ustanovi se sicer srečujemo tudi z odklanjanjem odvzema nadzornih kužnin pri nekaterih pacientih iz tujine, vendar moramo po protokolu tudi njim odvzeti nadzorne brise (Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča, 2013a).
Zdravstvena nega
Pri delu s pacienti, nameščenimi v izolacijski sobi, uporabljamo standardne higienske ukrepe, ki obsegajo: higieno rok, uporabo rokavic ob vsakem stiku s pacientom, uporabo tehnike »nedotikanja«, uporabo osebnih zaščitnih sredstev, takojšnje ukrepanje ob razlitju kužnega materiala, preprečevanje poškodb z ostrimi predmeti (Lužnik – Bufon, 2009). Zdravstvena nega pacienta poteka v bolniški sobi. Vse pripomočke, ki jih potrebujemo pri zdravstveni negi, in bolniško perilo namestimo v omaro v prostoru ali predprostoru (Zupančič Knavs, 2014). Zdravstvenonegovalno osebje pri delu uporablja zaščitna oblačila (zaščitne predpasnike in plašče, zaščitne maske, zaščitne rokavice). Pri delu smo pozorni, da si odstranjujemo rokavice, da roke razkužujemo pri prehodu iz umazanega v čisto področje in da zamenjamo zaščitna oblačila pri prehajanju od enega pacienta k drugemu.
Ob odhodu iz bolniške sobe moramo pacienta higiensko urediti, razkužiti si mora roke (Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča, 2012b). Hlačne plenice, predloge in urinske vrečke namestimo tako, da ne dovoljujejo iztekanja izločkov. Kadar pacient kašlja, mu namestimo zaščitno masko. Ročaje invalidskega vozička ob odhodu iz bolniške sobe razkužimo. Pri prevozu pacienta v terapevtske prostore in na preiskave ne uporabljamo zaščitnih rokavic.
Po Programu obvladovanja bolnišničnih okužb ves odpadni material, ki nastane v bolniški sobi s poostrenim higienskim nadzorom, odvržemo v kontejnerje za infektivne odpadke (Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča, 2013b).
Omejitev gibanja
O omejitvi gibanja pacienta, ki je koloniziran z VOM, se z njim ob sprejemu pogovori zdravnik. Pacient bolniške sobe naj ne bi zapuščal, razen če je to nujno potrebno. Njegovo gibanje je torej omejeno in s tem tudi socialni stiki z drugimi pacienti, razen pri kohortni izolaciji.
Obiskovalci, ki obiščejo svojca, nameščenega v sobi s poostrenim higienskim nadzorom, se morajo ob prihodu oglasiti pri medicinski sestri oziroma zdravstvenem tehniku na oddelku. Pomembno je, da se jih pouči o ukrepih kontaktne izolacije. Tudi njim je treba razložiti pomembnost in postopek izvajanja higiene rok.
Obiskovalci naj bi prihajali v omejenem številu – dve osebi naenkrat. Kadar pacienti lahko hodijo ali sedijo na invalidskem vozičku, je dovoljeno, da gredo z obiskovalci na sprehod izven stavbe. Pred odhodom iz bolniške sobe naj bi si razkužili roke (Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča, 2012a).
Vendar pa se nam dogaja, da se pacienti kljub seznanitvi s kolonizacijo in omejitvijo gibanja zadržujejo v skupnih prostorih, bifeju, uporabljajo pa tudi skupne sanitarije. Tako se povečuje možnost za prenos VOM s stikom in prek površin.
Izvajanje terapevtskih programov
Terapevtski programi pri pacientih, koloniziranih z VOM, potekajo večinoma v bolniški sobi. Terapevti prinesejo terapevtske pripomočke v sobo in jih po terapiji tam tudi pustijo. Vendar pa to zmanjša izbor terapevtskih pripomočkov, ki bi jih sicer pacient lahko uporabljal, če ne bi bil koloniziran. Manjši je tudi izbor pripomočkov glede materialov, iz katerih so, kajti po vsaki uporabi je treba pripomočke razkužiti z ustreznim razkužilom.
Nekaterih pripomočkov pa terapevti v bolniško sobo ne morejo prinesti. V takem primeru se terapija koloniziranega pacienta izvaja v zato namenjenem terapevtskem prostoru. Pacient pride na terapevtski program kot zadnji oziroma pred odmorom, da se po terapiji lahko izvede razkuževanje opreme in pripomočkov. Kadar pacient zapusti bolniško sobo, si razkuži roke – enako pred vstopom v terapevtski prostor (Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča, 2012a).
Premestitve v druge bolnišnice in odpust
Kadar želimo poslati pacienta, koloniziranega z VOM, na hospitalizacijo v drugo bolnišnico zaradi obravnave, ki je v naši ustanovi ne moremo nuditi, ali zaradi poslabšanja zdravstvenega stanja, lahko kolonizacija postane ovira, razen če je pacient življenjsko ogrožen. Pacienta v drugi ustanovi pregledajo, uredijo terapijo in ga zaradi nezmožnosti namestitve zaradi kolonizacije pošljejo nazaj v URI – Soča, čeprav bi v tistem trenutku potreboval intenzivnejšo terapijo, kot mu jo lahko nudimo pri nas.
Tudi kadar želimo koloniziranega pacienta po končani rehabilitaciji premestiti v socialnovarstveno institucijo, predstavlja kolonizacija oviro, kajti tudi tam imajo prostorske težave.
Stigmatizacija izolacije
Stigmatizacija (zaznamovanost; Slovar slovenskega knjižnega jezika, 2000) je bila opisana kot atribut (značilen spremni pojav; Besede slovenskega jezika, 2005), ki prikaže osebo drugačno od ostalih v splošni populaciji. Pacienti v izolacijskih sobah čutijo, da stigma diagnoze nalezljive bolezni vpliva na odnos zaposlenih, kar posledično vpliva tudi na njihovo nego. Diagnoza nalezljive bolezni se pogosto povezuje s tem, da je oseba umazana ali nečista. Psihološke raziskave so pokazale, da pacienti, ki pripisujejo vzrok za njihove bolezni drugim ljudem, pogosto doživijo zelo negativna čustva, kot sta depresija in jeza. Tako je tudi v primeru bolnišnično pridobljenih okužb. V bolnišnicah imajo pacienti zdravstvene delavce odgovorne za njihovo okužbo. Eden izmed najočitnejših primerov stigmatizacije je prikaz pacientove diagnoze na vratih bolniške sobe. Pacient ima pravico do zaupnosti, zdravstveni delavci pa imamo dolžnost skrbnega ravnanja za zaščito drugih pacientov. Stigmatizacijo lahko pacienti doživljajo še huje, saj pri delu uporabljamo zaščitna oblačila. Madeo (2003) je v nedavni študiji navedla številne komentarje pacientov, kot na primer: »Imel sem občutek, kot da sem bil umazan, nečist, tako so me videli zdravniki in medicinske sestre, ki so prihajali v sobo, nosili so predpasnike in se me dotikali z rokavicami.«
Stigmo običajno spremljajo tudi negativna čustva, kot so strah, krivda, sram, ki še dodatno prizadenejo samopodobo in samospoštovanje bolne osebe. Krivda in sram sta toliko večja, čim bolj socialno nesposoben se zdi posameznik sam sebi in čim bolj so navzven opazni telesni in socialni simptomi bolezni. Pojavijo se vprašanja, kot so: zakaj prav jaz, kaj sem storil, da je to doletelo prav mene, ipd. »Primanjkljaj« potisne posameznika v položaj »nedoraslega« subjekta, ki mu nekaj manjka do priznanja normalne človeškosti. Tudi strah je redni spremljevalec vsake bolezni, osamitev pa ga še krepi. Osamitev pacienta ni samo nova življenjska ovira, temveč občutek popolne drugačnosti, izvzetosti, kar lahko vodi v sekundarno prostovoljno izolacijo. Pogosta posledica je občutek prikrajšanosti, občutek krivičnosti življenja (Unuk, 2009).
Raziskava pri pacientih z MRSA na spinalni enoti je pokazala, da so bolniki verjeli, da je bilo njihovo zdravljenje ogroženo zaradi njihove okužbe. To ni nič nenavadnega, saj so izolacijske sobe na oddelkih običajno oddaljene od sestrske postaje, zaradi česar je težko privabiti pozornost medicinskih sester. Ugotovljeno je bilo, da se, tudi če je klicna naprava pacientom dosegljiva, zdravstvenonegovalno osebje odzove z zamudo, kar lahko pri pacientu sproži jezo in občutek zanemarjenosti (Madeo, 2003).
Vendar pa je iz literature razvidno, da biti v izolaciji ni vedno negativna izkušnja in da nekateri pacienti to doživljajo kot priložnost za zasebnost. Pri teh pacientih se niso razvila negativna čustva, ki jih pripisujejo izolaciji. Nekateri pacienti imajo raje samoto izolacije, saj jim je zagotovljen dober spanec (Madeo, 2003).
Odnos zdravstvenega osebja do pacienta v izolaciji
Odnos zdravstvenega osebja do pacienta v izolaciji zajema spoznavanje pacienta, ugotavljanje njegovih potreb in pričakovanja. Primeren pristop do pacienta se začne s prvim stikom, praktično takoj ob sprejemu v sobo za izolacijo (Unuk, 2009). Zdravstvenonegovalno osebje pri svojem delu s pacienti, ki so kolonizirani ali okuženi z VOM, uporablja zaščitna oblačila. Vstopanje v izolacijsko sobo je običajno omejeno na nujna opravila, saj si je pri vsakem stiku s pacientom treba nadeti zaščitna oblačila. Nekaj študij je pokazalo, da so zato zdravstveni delavci manj pogosto vstopali k pacientom, nameščenim v izolaciji, in da so zanje porabili manj časa kot za tiste, ki tam niso bili nameščeni. Opisujejo tudi, da je izolacija vplivala na varnost pacientov, zabeleženih pa je bilo tudi več neželenih dogodkov (Abad, Fearday, Safdar, 2010).
Kot je že bilo omenjeno, so običajno izolacijske sobe nameščene na koncu bolniškega oddelka, tako da je reakcijski čas od klica pacienta do prihoda zdravstvenonegovalnega osebja daljši, kot če bi bil pacient nameščen v sobi bližje sestrski postaji. Izvajanje ukrepov za obvladovanje okužb, kot je uporaba zaščitne obleke pri zdravljenju pacienta, lahko predstavlja dodatno oviro za učinkovito komunikacijo (Madeo, 2003).
Zaključek
Pri pacientih, ki so okuženi ali kolonizirani z VOM, izvajamo kontaktno izolacijo. Pacienta namestimo v sobo s poostrenim higienskim nadzorom in pri delu z njim uporabljamo zaščitna oblačila. Nekaj dni izolacije je res lahko dobrodošlih, vendar so kolonizacije z VOM običajno tiste, ki zahtevajo daljše obdobje bivanja pacienta v izolaciji (Unuk, 2009). Pri pacientih prihaja do stigmatizacije in pojava negativnih čustev, kot sta depresija in jeza. Da do tega ne bi prihajalo, bi morali zdravstveni delavci k pacientom v izolaciji pristopati pogosteje, ne samo takrat, ko je to nujno potrebno.
Irena Zupančič Knavs, dipl. m. s., strok. sodelavka za področje zdravstvene nege
LITERATURA
Abad C, Fearday A, Safdar N. Adverse effects of isolation in hospitalised patients: a systematic review. J Hosp Infect. 2010; 76(2): 97-102.
Besede slovenskega jezika. Ljubljana: Založba ZRC; 2005. Dostopno na: http://bos.zrc-sazu.si/besede.html (1. 1. 2016).
Dopis, poslan vsem slovenskim bolnišnicam, dne 21. januarja 2009. Ljubljana: Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča; 2009.
Lužnik – Bufon T, ur. Strokovne podlage in smernice za obvladovanje in preprečevanje okužb, ki so povezane z zdravstvom oziroma zdravstveno oskrbo. Ljubljana: Ministrstvo za zdravje RS; 2009: 26-34.
Madeo M. The psychological impact of isolation. Nurs Times. 2003; 99(7): 54-5.
Miklavčič V. Preprečevanje nastanka in širjenja razistentnih bakterijskih sevov in ostalih mikroorganizmov. Obzor Zdr N. 1999; 33(1/2): 93-7.
Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije. Preprečevanje prenosa večkratno odpornih mikroorganizmov v bolnišnicah, negovalnih in oskrbovalnih ustanovah in v ambulantni zdravstveni dejavnosti. Ljubljana: Delovna skupina pri Ministrstvu za zdravje RS; 2010. Dostopno na: http://www.mz.gov.si/fileadmin/mz.gov.si/pageuploads/mz_dokumenti/delovna_podrocja/zdravstveno_varstvo/zdravstveno_varstvo_v_posebnih/NAKOBO_september_2010/MZ_pogl_5.1._Odporni_mikro_2010.pdf (3. 2. 2016).
Slovar slovenskega knjižnega jezika. Ljubljana: Založba ZRC; 2000. Dostopno na: http://bos.zrc-sazu.si/sskj.html (6. 12. 2015).
Unuk Š. Vpliv izolacije na pacienta v času hospitalizacije [diplomsko delo]. Maribor: Univerza v Mariboru; 2009: 23, 26.
Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča. Epidemiološko spremljanje bolnišničnih okužb. In: Preprečevanje bolnišničnih okužb – POBO. Ljubljana: Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča; 2013a. Dostopno na intranetu Univerzitetnega rehabilitacijskega inštituta Republike Slovenije – Soča: http://intranet.ir-rs.si/intranet/kakovost/29-preprecevanje-bolnisnicnih-okuzb-pobo/3-epidemiolosko-spremljanje-bolnisnicnih-okuzb (2. 2. 2016).
Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča. Izjava. In: Preprečevanje bolnišničnih okužb – POBO. Ljubljana: Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča; 2015. Dostopno na intranetu Univerzitetnega rehabilitacijskega inštituta Republike Slovenije – Soča: http://intranet.ir-rs.si/intranet/podrocje-pacientovih-pravic (3. 2. 2016).
Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča. Kontaktna izolacija pri bolnikih z večkratno odpornimi mikrobi. In: Preprečevanje bolnišničnih okužb – POBO. Ljubljana: Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča; 2012a. Dostopno na intranetu Univerzitetnega rehabilitacijskega inštituta Republike Slovenije – Soča: http://intranet.ir-rs.si/intranet/kakovost/29-preprecevanje-bolnisnicnih-okuzb-pobo/5-obravnava-bolnikov-z-veckratno-odpornimi-mikrobi (2. 2. 2016).
Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča. Ločevanje odpadkov v URI Soča. In: Preprečevanje bolnišničnih okužb – POBO. Ljubljana: Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča; 2013b. Dostopno na intranetu Univerzitetnega rehabilitacijskega inštituta Republike Slovenije – Soča: http://intranet.ir-rs.si/intranet/kakovost/29-preprecevanje-bolnisnicnih-okuzb-pobo/10-gospodarjenje-z-odpadki (2. 2. 2016).
Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča. MRSA/Informacija za bolnike in svojce. In: Preprečevanje bolnišničnih okužb – POBO. Ljubljana: Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča; 2012b. Dostopno na intranetu Univerzitetnega rehabilitacijskega inštituta Republike Slovenije – Soča: http://intranet.ir-rs.si/intranet/kakovost/29-preprecevanje-bolnisnicnih-okuzb-pobo/5-obravnava-bolnikov-z-veckratno-odpornimi-mikrobi (2. 2. 2016).
Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča. Preprečevanje širjenja MRSA: navodila za zdravstvene delavce in sodelavce. In: Preprečevanje bolnišničnih okužb – POBO. Ljubljana: Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča; 2012c. Dostopno na intranetu Univerzitetnega rehabilitacijskega inštituta Republike Slovenije – Soča: http://intranet.ir-rs.si/intranet/kakovost/29-preprecevanje-bolnisnicnih-okuzb-pobo/5-obravnava-bolnikov-z-veckratno-odpornimi-mikrobi (2. 2. 2016).
Zupanc U. Preprečevanje prenosa okužb pri bolnikih na rehabilitaciji. In: Petkovšek – Gregorin R, ed. Varnost in rehabilitacijska zdravstvena nega: zbornik predavanj, 15. april 2010. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije – Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti; 2010: 83-8.
Zupančič Knavs I. Preprečevanje prenosa večkratno odpornih mikrobov v rehabilitacijski zdravstveni negi. In: Petkovšek – Gregorin R, ed. Varnost in rehabilitacijska zdravstvena nega: zbornik predavanj, 15. april 2010. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije – Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti; 2010: 10-7.
Zupančič Knavs I. Preprečevanje prenosa večkratno odpornih mikrobov v rehabilitacijski zdravstveni negi. In: Erjavec T, Karan K, eds. Rehabilitacijska zdravstvena nega. Ljubljana: Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča; 2014: 211-20.
