Obravnava anemij v urgenci

Anemija je pogost zdravstveni problem. Po ocenah ima anemijo ena tretjina svetovne populacije (1). Anemija je lahko samostojna bolezen, pogosteje pa je posledica drugih bolezni.

V urgentni medicini delimo anemijo v dve široki skupini; nujno (ogrožajočo, akutno nastalo), ki ima za posledico lahko življenje ogrožajoče stanje ter na drugi strani ne nujno (neogrožajočo, kronično), ki ne predstavlja tako velikega tveganja za pacienta (2). Akutno nastala anemija je najpogosteje posledica večje izgube krvi v kratkem času.

Bolniki imajo običajno klinične težave. Kronična anemija pogosto dela težave kasneje, zato jo bolniki bolje prenašajo in je velikokrat naključna najdba v ambulanti družinskega zdravnika ali v urgentni ambulanti (3). Zdravljenje in dodatna diagnostika sta odvisna od bolnikovih simptomov in laboratorijskih izvidov.

Etiologija in patofiziologija anemij

Po definiciji je anemija bolezensko stanje, kjer je zmanjšana celotna masa eritrocitov v krvnem obtoku. O anemiji običajno govorimo, kadar je koncentracija hemoglobina v krvi pod normalno vrednostjo. Posledica je zmanjšana sposobnost krvi za prenos kisika (oksiformna kapiciteta krvi). Normalna oziroma spodnja vrednost se razlikuje glede na spol in starost. Spodnja normalna vrednost koncentracije hemoglobina za moške je 140 g/l, za ženske 120 g/l, za nosečnice in otroke pa 110 g/l (4, 5).

Pri zdravih posameznikih normalna eritropoeza zagotavlja, da je število eritrocitov zadostno, da zagotavlja potrebe tkiv po kisiku in da je nastajanje eritrocitov enako njihovemu odstranjevanju iz obtoka. Povprečna življenjska doba eritrocita je 120 dni. Vsak proces ali stanje, ki vpliva na nastajanje eritrocitov, poveča njihovo odstranjevanje iz obtoka ali poveča njihovo izgubo, ob tem, da organizem ne more kompenzirati tega manjka, ima za posledico nastanek anemije. Ob tem se v telesu aktivirajo številni kompenzatorni mehanizmi. Intenzivnost teh mehanizmov je odvisna od hitrosti nastanka anemije, stopnje anemije in sposobnosti pacienta za kompenzacijo. Med kompenzatorne mehanizme spada:

• Povečanje minutnega volumna srca.
• Redistribucija krvnega obtoka v organe, ki potrebujejo več kisika, npr. možgane (periferna vazokonstrikcija in centralna vazodilatacija).
• Povečanje koncentracije 2,3-DPG (difosfoglicerat) v eritrocitih, kar ima za posledico zmanjšano afinitetno hemoglobina za kisik v tkivih – kisik se lažje sprošča v tkiva.
• Povečano izločanje eritropoetina iz ledvic in jeter, kar pospeši eritropoezo (1, 4).

Razvrstitev anemij

Anemija je lahko samostojna bolezen, primarna ali idiopatska. Mnogo pogosteje pa je posledica drugih bolezni, takrat govorimo o sekundarni ali simptomatski anemiji.

Glede na koncentracijo hemoglobina v krvi anemijo opredelimo kot:

• blago (Hb > 100 g/l),
• srednje hudo (Hb 70 – 100 g/l),
• hudo (Hb < 70 g/l).

Glede na trajanje je anemija lahko akutna in kronična.

Anemije običajno delimo po načinu nastanka ali pa na osnovi povprečnega volumna eritrocitov (PVE) – morfološka delitev.

Po načinu nastanka ločimo več tipov anemij:

• anemije zaradi pomanjkljivega nastajanja eritrocitov
• anemije zaradi povečanega razpada eritrocitov (hemolitične anemije)
• anemije po akutni krvavitvi (4).

Simptomi in klinični znaki

Klinična slika anemije je odvisna predvsem od hitrosti njenega nastanka in zmožnosti bolnikovih regulacijskih mehanizmov da kompenzirajo spremembe. Simptomi in znaki so lahko posledica anemije same, lahko pa tudi osnovne bolezni, ki je povzročila nastanek anemije. Kljub temu pa so številni znaki enaki, ne glede na vzrok anemije – splošni simptomi anemije (1, 2, 4).

Bolniki z blago in počasi nastajajočo anemijo pogosto nimajo težav, saj se telo lahko prilagaja na počasi nastajajoče spremembe. Težave se pojavilo le med naporom, npr.: dispneja, palpitacije, hitrejša utrudljivost. Pri ljudeh, ki imajo bolezni srca in ožilja, se izrazi tudi simptomatika povezana s temi organskimi sistemi. Pri zdravih ljudeh se simptomatika pojavi pri koncentraciji hemoglobina okoli 70 g/l. Hitro nastajajoča anemija se vedno kaže s splošnimi simptomi. Naslednja tabela prikazuje simptome po organskih sistemih (tabela 1).

S kliničnim pregledom dobimo dodatne podatke o stanju pacienta. Najpomembnejši znak anemije je bledica kože in sluznic. Pri tem moramo upoštevati tudi pigmentacijo, debelino in prekrvavitev kože.

Bledico kože najlažje ocenjujejo na dlaneh in vidnih sluznicah. Zelo preprost pokazatelj stopnje anemije je barva kožnih gub na dlaneh. Če so enako bele kot koža okrog njih, je koncentracija hemoglobina v krvi manjša kot 70 g/l (4). Poleg bledice kože opažamo še tahikardijo, znižan krvni tlak, povečan pulzni tlak, kapilarne pulzacije, sistolični iztisni šum nad srcem, lahko tudi tahipnejo (2).
S podrobnim pregledom pacienta lahko tudi opazimo specifične znake, ki so značilni za določeno vrsto anemije. Tako zlatenica in hepatosplenomegalija kažeta na možnost hemolitične anemije. Hepatosplenomegalija je lahko posledica mielofibroze in levkemije. Krvavitev v kožo je lahko posledica aplastične anemije ali levkemije. Povečane bezgavke so lahko posledica limfoma ali levkemije. Kožne ulceracije ali znaki za periferno nevropatijo so lahko znaki za pomanjkanje določenih vitaminov – B12 (kobalamin) (1, 4).

Obravnava anemij v urgenci

V prehospitalnih ambulantah je obravnava anemije zelo omejena. V primeru akutno nastale anemije, ki je najpogosteje posledica krvavitve, lahko vzdržujemo vitalne funkcije, zaustavimo zunanjo krvavitev in nadomeščamo izgubo volumna.

Nujnost, hitrost in obseg obravnave pacienta z anemijo v urgentni ambulanti je odvisna predvsem od vzroka in stopnje anemije ter simptomatike, ki jo ima bolnik. Bolnik z akutno nastalo anemijo, ki je posledica krvavitve, bo deležen drugačne obravnave kot pacient pri katerem gre za kronično anemijo, katera je bila odkrita naključno. V obeh primerih pa je za uspešno zdravljenje pomembna dobra anamneza in status/klinični pregled pacienta.

Anamneza

• Splošna: kakšne so težave in koliko časa trajajo, nagnjenost h krvavitvam, terapija katero pacient jemlje (predvsem antikoagulanti, antacidi, inhibitorji protonske črpalke, nesteroidni antirevmatiki), kronične bolezni in alergije, predhodne transfuzije krvi. Morebitne bolečine v trebuhu. Povprašamo tudi o nagnjenosti h krvavitvam pri družinskih članih – družinska anamneza.
• V primeru travme: narava poškodbe (kakšna poškodba, kje, kdaj je nastala), količina krvi.
• V primeru da ni travme:
  • koža: petehije, ekhimoze
  • dihala: hemoptoa
  • gastrointestinalni trakt: hematemeza, hematohezija, melena, peptična razjeda, bruhanje
  • genitourinarni trakt: zadnja menstruacija, menoragija, metroragija, hematurija

Status

• vitalni znaki: RR, pulz, fr. dihanja, SpO₂, EKG, stanje zavesti
• koža: bledica, vlažnost, zlatenica, cianoza, purpura, petehije, znaki penetrantnih poškodb
• srce: šum, prisotnost tretjega in četrtega tona, kvaliteta femoralnega in karotidnega pulza
• trebuh: hepatosplenomegalija, bolečina, napetost trebušne stene, rezistence
• Digitalni rektalni pregled in hematest na prikrito krvavitev (2).
• Opravimo tudi UZ trebuha in prsnega koša, kjer gledamo za prosto tekočino (eFAST). Preiskava je hitra in nezamudna.

V primeru, da gre za akutno (življenje ogrožajočo) anemijo, katera je posledica poškodbe in/ali krvavitve, poteka nadaljnja diagnostika sočasno s stabilizacijo pacienta. Dokončna terapija v teh primerih je urgentna operacija ali drug diagnostično-terapevtski poseg za zaustavitev krvavitve.

Ko anemija ni življenje ogrožajoča, imamo za nadaljnjo diagnostiko in terapijo nekoliko več časa. V teh primerih odvzamemo kri za laboratorijske preiskave – hemogram (skupno število eritrocitov, trombocitov, MCV), PČ, INR.

Na podlagi laboratorijskih izvidov govorimo o anemiji ob nizki vrednosti hemoglobina, hematokrita ali absolutnega števila eritrocitov. Tudi v sami ambulanti lahko s hitrim testom iz kapilarne krvi izmerimo koncentracijo hemoglobina. Glavne podatke o stopnji anemije in morfološki razvrstitvi dobimo iz hemograma.

Najpogosteje se uporablja morfološka razdelitev. Povprečni volumen eritrocita (PVE, MCV) je najuporabnejši podatek pri določitvi morebitne etiologije anemije. Referenčna vrednost PVE je med 81,0 in 94,0 fl (femtoliter). Za podrobnejšo opredelitev anemije se odločimo na podlagi podatkov iz hemograma. V tem primeru določimo še koncentracijo železa in feritina v serumu ter celotno vezalno sposobnost za železo (TIBC – total iron binding capacity).
Diferencialna diagnozanatančnejšo diagnostiko anemij so potrebne še dodatne preiskave, katerih pa običajno ne izvajamo v urgentni ambulanti. Tako na primer določamo še vrednosti folata, vitamina B12, … Opravimo tudi razmaz periferne krvi (glej sliko 1). Vsekakor je v primeru patoloških vrednosti v rezultatih smiselno konzultirati specialista ter razmisliti o hospitalizaciji zaradi dodatne diagnostike (3, 5).

Diferencialno diagnostično si lahko pomagamo tako, da anemijo razdelimo v eno izmed treh skupin:

• Zaradi izgube krvi
  • zunanje in notranje krvavitve (akutna in kronična/prikrita krvavitev)
• Zaradi zmanjšane produkcije eritrocitov
  • postopen nastanek anemije, zmanjšano število retikulocitov
  • v primeru novoodkrite anemije je potrebna dodatna diagnostika, pacienta običajno sprejmemo na oddelek
  • hipokromna normocitna anemija: anemija zaradi pomanjkanja železa, talasemija, zastrupitev s svincem, sideroblastna anemija, kronična bolezen
  • makrocitna anemija: pomanjkanje vitamina B12, pomanjkanje folata, hipotiroidizem, okvara jeter
  • normocitna anemija: aplastična anemija, mieloidna metaplazija z mielofibrozo, hipoendokrina stanja (hipofiza, ščitnica, nadledvičnica), uremija, kronična bolezen
  • za transfuzijo se odločimo v primeru pridružene simptomatike zaradi anemije
• Zaradi povečanega odstranjevanja eritrocitov iz obtoka
  • definirane so s krajšo življenjsko dobo eritrocita v obtoku
  • akutne – redkejše; so lahko življenje ogrožajoče in zahtevajo hitro diagnozo in zdravljenje ali kronične – pogostejše
  • vzrok je intravaskularna ali ekstravaskularna hemoliza – hemolitična anemija

V urgentni ambulanti je nujno, da izključimo akutno krvavitev, ki je hemodinamsko pomembna, saj je to edino pravo nujno stanje, ki zahteva urgentno ukrepanje. Resnost ocenimo z anemnezo, statusom, meritvijo vitalnih parametrov in laboratorijskimi izvidi (3).

Posebej pozorni moramo biti pri visokoenergijskih poškodbah (prometne nesreče, padci iz višine), kjer pride do poškodb skeleta. Do hemodinamsko pomembne krvavitve lahko pride pri zlomih stegnenice, medenice. V teh primerih moramo biti zelo pozorni, saj lahko poškodovanec izgubi veliko krvi, lahko tudi brez vidne zunanje poškodbe. Nevarne so tudi tope in penetrantne poškodbe trebuha in prsnega koša ter poškodbe v področju velikih žil (femoralna, brahialna, karotidna arterija).

Zdravljenje

Tako kot pri vsakem drugem pacientu, moramo tudi pri pacientih z anemijo najprej poskrbeti za dihalno pot, dihanje in cirkulacijo – ABCDE pristop. Hkrati s tem razmišljamo tudi o nadaljnjih korakih. Lahko se odločimo za takojšnje zdravljenje s transfuzijo koncentriranih eritrocitov (KE). Če je vzrok anemije krvavitev (travmatska ali netravmatska), ob tem pa še že kažejo znaki hipovolemičnega šoka, je potrebna stabilizacija pacienta in urgentna operacija.

V primeru, da nujno zdravljenje ni indicirano, se odločamo med sprejemom pacienta na oddelek ali odpustom domov.

Glede na vzrok anemije se lahko konzultiramo ali vključimo v zdravljenje tudi kolega specialista ustrezne specialnosti. Konzultacija je na mestu zaradi dodatne diagnostike in zdravljenja krvavitve. Velikokrat nam posvet pomaga tudi pri odločitvi o hospitalizaciji pacienta oziroma odpustu domov. V spodnji tabeli 2 je prikazano katerega specialista konzultiramo glede na vzrok anemije.

Kdaj moramo pacienta hospitalizirati in kdaj ga lahko odpustimo domov?

Enostavnega odgovora na to vprašanje nimamo, saj na našo odločitev vpliva več dejavnikov. Pacient, ki ima simptome povezane z anemijo, bo verjetno potreboval hospitalizacijo zaradi dodatne diagnostike in morebitne terapije s transfuzijo KE. V to skupino spadajo predvsem pacienti z akutno nastalo anemijo, ki je posledica travmatske krvavitve. Asimptomatski pacienti z znano in stabilno kronično anemijo so lahko varno odpuščeni domov.

Nadaljnja diagnostika in napotitve se potem opravijo iz ambulante družinskega zdravnika. Vsekakor moramo pacientu razložiti, da se mora v primeru pojava krvavitve, oziroma v primeru pojava simptomov anemije, takoj oglasiti v ambulanti. V primeru, da gre za kronično anemijo, katero smo odkrili na novo, je potrebno izpeljati določeno diagnostiko. Pacienta v tem primeru hospitaliziramo (3).

Transfuzija – da ali ne?

Poškodbe in gastrointestinalna krvavitev sta najpogostejši indikaciji za transfuzijo KE pri akutni anemiji. Pri kronični anemiji se za transfuzijo odločimo, ko je anemija tako huda, da je pacient postal simptomatski. Splošno sprejeto načelo je, da je transfuzija potrebna pri bolnikih z izraženimi simptomi, hemodinamsko nestabilnostjo, znaki tkivne hipoksije in/ali ima zmanjšano telesno zmogljivostjo.

Mejna koncentracija hemoglobina, pri kateri se odločamo o transfuziji KE je med 70 in 80 g/l. Pri odločitvi moramo imeti v misli predvsem pacientovo stanje. Če bolnik nima simptomov, transfuzija pri tej vrednosti pogosto ni potrebna. V tabeli 3 so prikazane stopnje nujnosti naročanja KE iz bolnišnične krvne banke. Ob naročilu tudi povemo, koliko enot KE potrebujemo. Ena enota KE dvigne koncentracijo hemoglobina, ob odsotnosti aktivne krvavitve, za približno 10 mg/l. Petnajst minut po koncu transfuzije že lahko izmerimo koncentracijo hemoglobina.

Vir: http://www.ztm.si/krvni-pripravki/komponente-krvi/stopnje-nujnosti-narocanja/

Če stopnja anemije ne zahteva takojšnjega ukrepanja, pošljemo v laboratorij transfuzijske službe vzorec bolnikove krvi, zaradi določitve bolnikove krvne skupine. Krvno skupino lahko orientacijsko določimo tudi ob bolniku. Kapljo bolnikove krvi kanemo na testni papir. Rezultati so prikazani v tabeli 3. V tabeli 4 je prikazan AB0 sistem in skladnost KE/plazme (3, 6).

Napake in zmote:

1. Pozabimo izmeriti INR – starejši pacienti lahko slabše podajajo anamnezo in lahko pozabijo omeniti vso svojo redno terapijo.
2. Podcenjevanje krvavitve, saj je krvavitev »samoomejujoča« – krvavitev iz GIT in zgornjih dihal je lahko obilna in lahko zahteva hospitalizacijo in opazovanje.
3. Pacient ima GIT krvavitev, nima pa bolečin v prsnem košu. EKG ni potreben. – Predvsem starejši imajo številne dejavnike tveganja za srčnožilni dogodek. Spremembe v EKG lahko kažejo znake ishemije, ki so posledica anemije.
4. Bolnik krvavi iz ustne votline, nosu, sapnika ali zoba in požira slino, predvsem starejši bolniki, ki slabše podajo anamnezo ali nezavestni bolniki, med pregledom pa ugotavljamo pozitiven hematest ali celo znake melene. Možna je tudi zamenjava s hematemezo. – Zmotno indiciramo takojšnjo endoskopijo zgornjih prebavil!
5. Koncentracija hemoglobina ni bila tako nizka, da bi pacient potreboval transfuzijo. Po tekočinskem bolusu je bilo počutje boljše. – Preveč kristaloidov povzroči dilucijo, hematokrit se manjša. Posledično se zmanjša kapaciteta za prenos kisika po krvi. V primeru, da je v ozadju krvavitev pride do porasta krvnega tlaka in do okrepitve krvavitve.
6. Vitalni znaki so glavno vodilo glede jakosti krvavitve. – Pacienti na betablokatorjih in na drugih antiaritmikih imajo lahko lažno normalne vitalne funkcije kljub znatni izgubi krvi. (3)

Zaključek

Anemija je pogosta najdba v urgentnih ambulantah. Ukrepanje je odvisno od hitrosti nastanka in simptomatike. Pacienti z akutno nastalo anemijo imajo izrazitejšo simptomatiko, pacienti s kronično anemijo so lahko dlje časa asimptomatski. Zdravljenje pacienta z anemije je odvisno od vzroka in stopnje anemije. Terapevtski postopki zajemajo več pristopov od nadomeščanja železa per os, do transfuzije KE ali operativnega posega za zaustavitev krvavitve. Pri odločitvi o zdravljenju nam je  v pomoč tudi konzultacija z drugimi zdravniki specialisti.

asist. Davorin Dajčman (1), dr. med., spec.; Miha Košir (2), dr. med. (1) Oddelek za gastroenterologijo in endoskopijo, Klinika za interno medicino, UKC Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor

2) Internistična prva pomoč, UKC Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana

Viri:

1. Hemphill RR, Anemia. In: Tintinalli JE, Stapczynski JS, Cline DM, eds. Tintinalli’s Emergency Medicine: c comperhensive study guide 7th Edition. New York: McGraw Hill Medical, cop. 2011. p. 1457 – 1460.
2. Janz TG, Hamilton GC, Anemia, Polycithemia, and White Blood Cell Disorders. In: Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, et al. Rosen’s emergency medicine: concepts and clinical practice 8th edition. Philadelphia: Elsevier Saunders, cop. 2014. p. 1586 – 1605.
3. Janz TG, Johnson RL, Rubenstein SD. Anemia In The Emergency Department: Evaluation And Treatment. EBMedicine.net. 2013; 15 (11): 1 – 16.
4. Andoljšek D. Bolezni krvi in krvotvornih organov. In: Košnik M, Mrevlje F, Štajer D, eds. Interna medicina. Ljubljana: Literra Picta; 2011. p. 1243 – 1393.
5. Turk H, Kersnik J. Pristop k obravnavi anemij v ambulanti zdravnika družinske medicine. Med Razgl. 2007; 34 (1):
6. Carson JL, Kleinman S. Indications and hemoglobin thresholds for red blood cell transfusion in the adult. UpToDate
   [internet] 2015 [citirano 2015 Nov 11]. Dosegljivo na: http://www.uptodate.com/contents/indications-and-hemoglobin-thresholds-for-red-blood-cell-transfusion-in-the-adult