“Tako velik, pa še vedno nevzgojen.” – Mavričnost otrok z ADHD. Zbornik prispevkov s strokovne konference Zdravstvene fakultete Univerze v Ljubljani in Zavoda za pomoč otrokom z motnjo pozornosti in hiperaktivnostjo ADHD »Mavrični Bojevniki«

ADHD – motnja pozornosti in hiperaktivnosti Katja Brlan, Jure Kajzar (študenta zdravstvene nege, ZF UL) dr. Nika Pušenjak, Tina Burger (bio/neurofeedback terapevtki)
Povzetek ADHD je motnja, ki ovira psihosocialno funkcionalnost v razvojnem obdobju posameznika. Zajema okoli 5 % otrok, med katerimi je več dečkov kot deklic. Motnja se kaže s tem, da je otrok stalno v gibanju in ima težave pri usmerjanju in vzdrževanju miselne pozornosti. Etiologija motnje še ni znana, učinek zdravil, ki umirijo večino simptomatike te motnje, pa potrjuje jasno nevrofiziološko disfunkcijo. Zdravljenje poteka farmakološko in nefarmakološko. Za otroke z ADHD je potrebna dobra samopodoba, ki pa je odvisna od stopnje motnje in ne samo od vpliva družbe na posameznika.

Večina ljudi je nevrološko opremljena za odločanje, kaj je v pomembno opraviti v določenem trenutku, in se zna za izvršitev motivirati, četudi jih naloga ne pritegne oziroma ne zanima. To pa ne velja v enaki meri za posameznike z motnjo ADHD oziroma za ADHD možgane. Znanstveniki, ki so preučevali možgane, so ugotovili, da pomanjkljivosti pri specifičnih nevrotransmiterjih botrujejo pojavu motenj, kot so anksioznost, motnje razpoloženja, težave z obvladovanjem jeze in obsesivno-kompulzivna motnja. ADHD je bila prva motnja, pri kateri so odkrili, da se pojavi kot posledica pomanjkljivosti nevrotransmiterja noradrenalina. Tako kot vsi nevrotransmiterji se tudi noradrenalin sintetizira v možganih. Osnovni gradnik vsake noradrenalinske molekule je dopa. Ta majhna molekula se pretvori v dopamin, ki se nato pretvori v noradrenalin.
ADHD motnja pomeni oslabljeno nevrotransmitersko aktivnost v štirih funkcionalnih možganskih regijah. Prva je frontalni korteks, odgovoren za ohranjanje pozornosti, organizacijo in izvršilne funkcije. Pomanjkanje noradrenalina v tej možganski regiji povzroča nepozornost, težave z organizacijo in/ali slabše izvršilne funkcije. Limbični sistem regulira čustva, zato deficiti v tej regiji lahko povzročijo nemir, nepozornost in čustveno nestabilnost. Bazalni gangliji so živčne mreže, ki regulirajo in usmerjajo komunikacijo različnih možganskih regij, zato se deficiti v njih lahko kažejo kot impulzivnost ali nepozornost. Retikularni aktivacijski sistem (RAS) pa je regija, v kateri deficiti lahko povzročijo hiperaktivnost, impulzivnost ali nepozornost.
Ker te štiri regije med seboj komunicirajo, lahko pomanjkljivost v eni regiji povzroči težavo v eni ali več ostalih regij. Znanost še vedno ne ve, katera možganska regija je izvor ADHD simptomov. Prav tako se še vedno ne ve, ali je težava v pomanjkljivosti samega noradrenalina ali v njegovih kemičnih sestavinah, dopi in dopaminu. Tako se morajo
“Tako velik, pa še vedno nevzgojen.” Mavričnost otrok z ADHD

strokovnjaki zanašati na svoje klinične izkušnje, da bi lahko določili, ali oseba potrebuje zdravilo, katero in v kakšnih odmerkih (Bear, 2016).
2. Razširjenost ADHD Primanjkljaj pozornosti in motnja hiperaktivnosti (ADHD) je nevrološko razvojna motnja, ki jo opazimo pri 3 – 7 % populacije. Shaw s sodelavci (2012) s pregledom literature ugotavlja, da je prevalenca v svetovnem merilu 5,29 % otrok v šolskem obdobju in okoli 2,5 % (Simon, 2009) – 4 % med odraslo populacijo. To pomeni, da je v razredu s 25 otroki približno en otrok z ADHD. ADHD je pogosta motnja v otroštvu, ki ovira psihosocialno funkcionalnost v razvojnem obdobju. Diagnozo največkrat potrdijo dečkom. Nekateri viri trdijo, da je 75 % deklet z motnjo ADHD spregledanih. Pri obojih pa lahko opazimo težave z vzdrževanjem miselne pozornosti (Lasisi et al., 2017), nemir, stalno potrebo po gibanju, nepotrpežljivost, nestrpnost, zmanjšano previdnost ter nenamerno poškodovanje in izgubljanje stvari. V odnosih so ti otroci pogosto netaktni, vmešavajo se v pogovore in opravila drugih, zaradi česar se pogosteje znajdejo v sporih in neprijetnih situacijah (Pregelj et al., 2013).
Med spoloma je nekaj razlik glede simptomatike; pri fantih je pogosteje opaziti impulzivnost in nagnjenost k agresivnem vedenju, pri deklicah pa je pogostejše ponotranjenje nepozornosti. Prav zato so dekleta manj moteča pri pouku in posledično redkeje napotena k specialistu (Bruckmüller et al., 2012, cit. po Chandler and Parsons, 2015). Pri dekletih se skupaj z diagnozo lahko pojavi tudi depresija (Lundervold, Hinshaw, Sørensen in Posserud, 2016).
ADHD ali HIPERKINETIČNA MOTNJA V svetu se uporabljata dva sistema klasifikacije te nevrološke motnje, ICD-10 in DSM-5, oba sta na splošno skladni v svojih operacionalizaciji različnih simptomov ADHD, vendar se razlikujeta glede na podtipe in dodatna merila. Slovenija in ostali del sveta, ki uporablja MKB 10, to simptomatiko poimenuje z izrazom hiperkinetična motnja. Ves anglosaksonski svet in druge države, kjer uporabljajo klasifikacijo DSM-5, ter praktično vse raziskave, pa govorijo o motnji pozornosti in koncentracije s hiperaktivnostjo ali brez nje. Problem različnega poimenovanja podobnih simptomov ni samo semantičen, ampak so diagnostični kriteriji v resnici pomembno različni (DSM-5 ima širše in manj stroge diagnostične kriterije). Poleg različnih statističnih rezultatov glede prevalence (za ADHD je povprečno 5 %, za hiperkinetično motnjo pa 1-2 %) je različen tudi pristop k zdravljenju (Gregorič Kumperščak, 2015). Za slovenski prostor statističnih podatkov še nimamo.
Današnji strokovnjaki, ki obravnavajo otroke in mladostnike, so se v času svojega formalnega izobraževanja učili, da hiperkinetična motnja z vstopom v odraslo obdobje izzveni, vendar vedno več študij kaže na to, da se simptomatika nadaljuje v odraslo dobo, vendar v drugačni obliki kot izražanje potrebe po gibanju. Preide v notranje izražanje, ki je lahko veliko bolj destruktivno in negativno vpliva na zdravje posameznika. To pomeni, da je pri osebah, ki niso bile že v otroštvu diagnosticirane in/ali ustrezno obravnavane velika večja verjetnost sopojava bolezni v odrasli dobi, po nekaterih raziskavah kar v 70 % (Lara, 2009).
Obe klasifikaciji bolezni (MKB-10 in DSM-5) vključujeta 18 diagnostičnih postavk (simptomov) za diagnosticiranje ADHD in hiperkinetične motnje (Banaschewski in Augusto Rohde, 2015) in se pri opisu ne razlikujeta. Lahko jih razdelimo v dve (DSM-5), oziroma tri skupine (MKB- 10), vendar so diagnostični kriteriji za postavitev diagnoze HKM bistveno strožji. Glavni simptomi ADHD in hiperkinetične motnje so nepozornost, impulzivnost in hiperaktivnost. Ti simptomi morajo biti prisotni od zgodnjih let (pred 6. letom starosti po MKB-10 oz. pred 12. letom po DSM-5). Prisotni morajo biti vsaj v dveh okoljih, npr. pri socialnih interakcijah in doma, ter povzročati večje motnje funkcioniranja posameznika (Banaschewski in Augusto Rohde, 2015).
Za diagnozo hiperkinetične motnje (MKB-10) je treba potrditi, da so prisotni simptomi iz vseh treh skupin (vsaj šest simptomov pomanjkljive pozornosti, trije simptomi hiperaktivnosti, en simptom impulzivnosti), prisotni morajo biti več kot 6 mesecev in jasno izraženi (moteči za okolje in prepoznavni kot neustrezni glede na starost), pojavljajo vsaj v dveh okoljih. Pomembna je funkcionalna oškodovanost na šolskem, socialnem in poklicnem področju.

Začetek motnje mora biti zaznan pred 7 letom starosti. Pred postavitvijo diagnoze mora biti izključena kakšna druga (psihiatrična) motnja (Belec, 2015). Zanjo značilen zgodnji nastanek oziroma pojavnost simptomov, pomanjkanje vztrajnosti pri dejavnostih, ki zahtevajo kognitivno zavzetost, težnja seliti se od ene aktivnosti do druge, ne da bi katero dokončal, skupaj z dezorganizirano, slabo usmerjano in pretirano aktivnostjo (MKB-10-AM, 2008).
Osnovni simptomatiki se lahko pridružijo še druga odstopanja. Otroci s hiperkinetično motnjo pogosto delujejo brezobzirno in impulzivno, nagnjeni so k nezgodam in so pogosto v konfliktih zaradi nepremišljenih kršitev pravil, ne pa iz namernega kljubovanja. V odnosu z odraslimi so lahko brez socialnih veščin, manjka jim običajne opreznosti in zadržanosti. Zaradi nepriljubljenosti med vrstniki lahko pride do izolacije. Opazi se lahko splošna prizadetost kognitivnih funkcij, pogostejši so specifični zaostanki v motoričnem in govornem razvoju. Sekundarni zapleti vključujejo disocialno vedenje in nizko samospoštovanje(MKB-10AM, 2008).
Vsi otroci, ki izpolnjujejo kriterije za HKM, hkrati izpolnjujejo tudi kriterije za ADHD (Belec, 2015). Ravno zaradi različnih meril določanja ADHD in hiperkinetične motnje po klasifikacijah MKB-10 in DSM-5 prihaja do razlik v podatkih o prevalenci (pojavnosti) ADHD in hiperkinetične motnje v primerjavi med evropskimi državami in Združenimi državami Amerike, saj so evropske diagnostične smernice (MKB-10) za ti dve motnji strožje od ameriških (DSM-5).
ADHD – znaki, simptomi, etiologija ADHD (attention deficit hyperactivity disorder ) je razvojna motnja, ki vključuje nepozornost in hiperaktivnost in se kaže že pred 7. letom starosti (Field, 2014). Gre za najpogostejšo motnjo, ki ovira psihosocialno funkcionalnost v razvojnem obdobju otroka (Pregelj idr., 2013).
Pred letom 1970 je bila diagnoza razmeroma redka, danes pa gre za najbolj raziskano duševno motnjo otrok in mladostnikov. Kljub temu ustrezna postavitev diagnoze in obravnava še vedno ostaja premet mnogih razprav (Dunlop in Newman, 2016). Vzrok je predvsem v tem, ker podobne simptome najdemo tudi pri otrocih in mladostnikih, ki spadajo na področje otroške psihiatrije (Jakušić, 2008) ter otrocih z motnjami avtističnega spektra in fetalnim alkoholnim sindromom. Postavitev diagnoze je težka zaradi dejstva, da je vsak posameznik drugačen, življenjske razmere ljudi kompleksne in razvojnih poti mnogo (Dunlop in Newman, 2016).
Kljub težavni postavitvi diagnoze je prav ta izjemnega pomena za izbiro ustrezne in pravočasne obravnave. Pravo diagnozo lahko postavimo le, če naredimo kakovostno izvedeno diagnostiko in celovito oceno stanja (Dunlop in Newman, 2016). Po postavitvi diagnoze je potrebno narediti kakovosten načrt obravnave, ki obsega individualen in hkrati celosten pristop ter optimalno izbiro izmed vseh načinov zdravljenja, ki so na voljo (Chandler in Parsons, 2015).
Simptomi se kažejo v funkcionalni prizadetosti na širokem področju in nižji kakovosti življenja (Shaw idr., 2012). Otrok je stalno v gibanju, izstopa njegov neorganiziran nemir, pri zastavljenih dejavnostih in opravilih ne zdrži. Otrok je nestrpen in ni vztrajen. Mnogo se vtika v pogovore in opravila drugih (Pregelj idr., 2013).
Del simptomatike hiperkinetične motnje izhaja iz motenj osredotočanja misli, kar se kaže kot težave pri usmerjanju in vzdrževanju miselne pozornosti. Posledica je, da otrok, ki ima hiperkinetično motnjo težje ohranja osredotočenost za neko dejavnost, ki mu je pogosto zelo zanimiva, nato pa je ne dokonča (Pregelj idr., 2013). Zato so otroci z ADHD nagnjeni k depresiji in posledično bolj obremenjeni v vsakdanjem življenju, tudi v najstniških letih (Lundervold idr., 2016). To se kaže tako, da v medosebnih odnosih pri njih pogosteje prihaja do sporov in napetosti, ki izhajajo iz njihovega nemira in netaktnosti (Pregelj idr., 2013).
Etiologija motnje še ni znana, učinek zdravil, ki umirijo večino simptomatike te motnje pa potrjuje jasno nevrofiziološko disfunkcijo (Pregelj idr., 2013). Predvideva se, da je vzrok za nastanek in pojav ADHD multifaktorski in je verjetno kombinacija genetskih in okoljskih dejavnikov tveganja, vendar mehanizmi součinkovanja teh dejavnikov zaenkrat še niso znani. Primarno vlogo naj bi imelo genetsko neravnovesje presnove kateholaminov v možganski skorji, kar podpirajo raziskave strukture in delovanja možganov, raziskave na živalskih modelih in raziskave učinkov zdravil (Žagar Gabron and Drobnič Radobuljac, 2015; Deault, 2010, cit. po Chandler and Parsons, 2015).