Zapleti pri aspiraciji dihalnih poti

Rehabilitacijska zdravstvena nega je specifična, saj obravnava paciente vseh starosti in z različnimi obolenji. Medicinske sestre morajo poznati posebnosti teh obolenj in biti pripravljene na možne zaplete. Najboljša pripomočka za pravočasno odkrivanje nihanj v pacientovem zdravstvenem stanju sta opazovanje in merjenje vitalnih funkcij. Spremenjen vzorec dihanja je pogosto prvi pokazatelj sprememb, ki se dogajajo v telesu pacienta, saj pri veliko boleznih predstavlja takojšnji kompenzacijski mehanizem (Butler-Williams et al., 2005; Jevon, 2010; Kenward et al., 2001). Dihanje je izmenjavanje plinov med zunanjim okoljem in celicami. Aktiven del pljuč so alveoli, vsi drugi deli dihalne poti predstavljajo črpalko za zrak. Dihanje je pod nadzorom centra v podaljšani hrbtenjači.

Dihanje sestavljajo tri faze (Žen Jurančič et al., 2011):

• ventilacija: gibanje zraka med zunanjim okoljem (zrak iz atmosfere) in pljuči ter nazaj,
• difuzija: izmenjava plinov med pljučnimi mešički in krvjo v pljučnih kapilarah,
• perfuzija – transport: prenos plinov (kisika in ogljikovega dioksida) po krvi do vseh celic organizma in nazaj.

Zgornji del dihalnih poti (nos, žrelo, grlo in traheja) navadno zagotavlja dovolj učinkovit sistem za potrebno prilagoditev vdihanega zraka. Deluje kot filter za tuje delce in mikrobe ter ogreje in vlaži vdihani zrak. Ko zrak potuje pod karino (razcepišče traheje) ter vstopa v spodnje dihalne poti in alveole, je ogret na telesno temperaturo in polno nasičen z vodno paro (Billau, 2004a). Zdrav odrasel nekadilec proizvede približno 100–150 ml sputuma na dan, ki ga pogoltne. Izkašljevanje sputuma ni normalen proces, temveč nakazuje draženje dihalnega sistema (tujek, sputum) ali okužbo (Robinson, Scullion, 2009). Nabiranje sluzi v dihalih vodi v stopnjevanje zapore, okvare dihal in zagone okužb. Kašelj je refleksni obrambni mehanizem organizma, ki preprečuje vstop različnim vsebinam v spodnje dihalne poti.

Refleks kašlja je velikokrat povezan z zaščitnim mehanizmom bronhokonstrikcije in sekrecije sluzi, s čimer organizem fiziološko prispeva k boljšemu učinku kašlja. Proces kašlja obsega kompleksne refleksne loke, različne receptorje na različnih ravneh dihalnih poti, refleks je tudi različen v fazi spanja ali budnosti. Kašelj lahko sprožimo zavestno ali nezavestno. Receptorji za kašelj so najbolj na gosto razporejeni v orofarinksu, larinksu, predvsem okrog glasilk, njihova gostota pa se proti periferiji pljuč zmanjšuje. Prisotni so tudi v predelu bobniča in zunanjega sluhovoda.

Praktično brez receptorjev za kašelj so bronhioli in pljučni acinus. Pri boleznih, ki zajemajo te predele, se mora vsebina oziroma sluz pomakniti v tako imenovano tusigeno cono, da se lahko izloči s pomočjo kašlja. Kašelj je suh, dražeč ali produktiven, gnojen, občasno krvav in lahko povzroči številne dodatne težave, kot so dispneja, bruhanje, bolečine, zlomi reber, sinkope ali motnje spanja (Fležar, 2008). S primerno hidracijo in inhalacijo fiziološke raztopine olajšamo izkašljevanje gostega vlečljivega sputuma. Priporočljivo je, da pacient na dan zaužije 2000–2500 ml tekočine, če za to ni zdravstvenih omejitev (npr. bolezni srca ali ledvic) (Blaznik et al., 2013; Nursing interventions for ineffective airway clearance, 2012).

Najpogostejša težava v rehabilitacijski respiratorni zdravstveni negi je zapora zgornjih dihal. Zapora dihal s sekretom je pri pacientih z nevrološkimi obolenji posledica več dejavnikov (Finder et al., 2004; Gauld, 2009). Značilna zanje je predvsem oslabelost dihalnih mišic. Ta je lahko prisotna tudi pri normalnem izvidu spirometrije. Testi pljučne funkcije potrdijo restriktiven vzorec ventilacije. Tak vzorec dihanja pomeni, da osebe dihajo z manjšimi pljučnimi volumni in večjo frekvenco dihanja. Vrednosti testov MIP (maksimalni inspiratorni tlak) in MEP (maksimalni ekspiratorni tlak) sta lahko znižani že za 50 %, preden se znižajo vrednosti vitalne kapacitete (VC) in forsiranega ekspiracijskega volumna v prvi sekundi (FEV1). Za učinkovit manever kašlja je treba ustvariti vsaj 40 cm vodnega stolpca učinkovitega ekspiratornega tlaka (Wilkins et al., 2003).

Pri pacientu z okvaro hrbtenjače je pljučna funkcija odvisna od stopnje in ravni okvare hrbtenjače. Pri popolni prekinitvi hrbtenjače je prisotna popolna odsotnost motorične in senzorične funkcije pod ravnjo poškodbe, pacientovo stanje se redko popravi (Sheel et al., 2008). Pri nepopolni prekinitvi je prisotna rezidualna funkcija, ki ima tendenco k izboljšanju med rehabilitacijo (Brown et al., 2006; Mueller et al., 2008). Pri prekinitvi v višini prvega in drugega vratnega vretenca nastopi takojšnja smrt zaradi paralize diafragme. Prizadetost v višini tretjega in četrtega vratnega vretenca ima za posledico hud upad mišične moči dihalnih mišic. Pacienti hitro, plitvo dihajo, pri tem pa uporabljajo pomožne dihalne mišice (predvsem m. sternocleiodomasteoideus in m. scalenus) (Brown et al., 2006).

Medicinska sestra izvaja aktivnosti, ki so potrebne za vzdrževanje proste zgornje in spodnje dihalne poti pri pacientu. Skrbi za zadostno hidracijo, ustrezno prehranjenost, dihalne vaje, izvajanje inhalacij, pomoč pri izkašljevanju in namestitvi v ustrezne drenažne položaje. Pri nekaterih pacientih je glede na naročilo zdravnika potrebna tudi aplikacija antibiotikov, bronhodilatatorjev, steroidov in drugih zdravil. Aspiracije se izvajajo izjemoma pri pacientih, ki sami ne morejo izkašljevati, obilna sekrecija pa jih hudo draži in duši (Ivanuša, Železnik, 2008).

Aspiracija

Aspiracija sekreta iz žrela ali sapnika je pasivna toaleta zgornjih dihalnih poti, ki je potrebna za vzdrževanje proste dihalne poti. Je poseg, pri katerem se uvaja tanek plastični ali gumijasti kateter skozi nos, usta ali sapnik (tubus, kanilo). Razlika med faringealno in trahealno aspiracijo je v globini aspiracije in morebitnih posledicah (Ivanuša, Železnik, 2008). Medicinska sestra oceni, kako globoka aspiracija je potrebna, kar je razloženo v nadaljevanju prispevka.

Za aspiracijo se medicinska sestra odloči, kadar pri pacientu opazi znake, značilne za zaporo zgornjih dihalnih poti (Billau, 2004b; Raca, 2008; Mackenzie et al., 2008; Žen Jurančič et al., 2011):

• glasno dihanje, hropenje: pojavi se nenormalen zvok dihanja. Prekomerni glasovi pri vdihu in izdihu se pojavijo zaradi obilice sekreta;
• pogosto kašljanje: pacient se ne more odkašljati in si očistiti dihalne poti zaradi povečane količine in/ali gnojnosti sputuma;
• povečan napor pri dihanju: pojavi se nepravilen, spremenjen vzorec dihanja. Dihanje je hitro (nad 25 vdihov/min), jasno vidna je aktivnost pomožnih dihalnih mišic;
• pojav sluzi na vrhu kanile ali v dihalih ter spremembe v sekreciji (gostota in barva);
• padec nasičenosti krvi s kisikom pod 90 %, kar se pokaže tudi kot sprememba barve kože (cianoza);
• prisotnost strahu pri pacientu zaradi oteženega dihanja.

Zapleti aspiracije

Poseg je invaziven, zato moramo biti pripravljeni na zaplete. Pozorno opazujemo pacientove vitalne funkcije in nasičenost krvi s kisikom s pulzno oksimetrijo. Če med posegom pulz pade za več kot 20 utripov/min ali naraste za več kot 40 utripov/min, če nasičenost krvi s kisikom pade pod 90 % ali 5 % pod osnovno vrednost, takoj prenehamo z aspiracijo. Prav tako jo takoj prekinemo, če nastane dihalna stiska (Billau, 2004b; Ivanuša, Železnik, 2008; Žen Jurančič et al., 2011).

Dihalna stiska je najvažnejši zaplet. Vzrok je neprehodnost dihalne poti zaradi gostih in lepljivih izločkov, tujka v dihalih ali izpada kanile ali tubusa. Če pravočasno ne ukrepamo, lahko ogrozimo pacientovo življenje (Žen Jurančič et al., 2011).

Poškodba sluznice dihalnih poti je najpogostejši zaplet (Billau, 2004b). Nastane pri pregloboki, grobi in sunkoviti aspiraciji. Pozorni moramo biti, da ne nastavimo previsokega tlaka vakuuma, saj aspiracija pri 200 mmHg (28 kPa) ni učinkovitejša kot pri 100 mmHg (14 kPa). Nikoli ne smemo vzpostaviti tlaka vakuuma ob vstavljanju katetra, med aspiracijo pa ne višjega od 150 mmHg (20 kPa) (AARC, 2004; Freeman, 2011). Tkivo na notranji strani dihalnih poti je občutljivo. Če se kateter prilepi na tkivo in ga povlečemo, lahko povzroči krvavitve, vnetja, postopoma pa se lahko izoblikujejo granulacije. Veliko granulacij lahko blokira dihalno pot ali povzroči krvavitve, ki zahtevajo kirurško intervencijo.

Hipoksija lahko nastane ob predolgo trajajoči aspiraciji, ki vodi v izgubo volumna in koncentracije kisika (Billau, 2004b; Mackenzie et al., 2008; Freeman, 2011; Wainwright, Gould, 1996). Pred posegom pacienta prosimo, naj šestkrat globoko vdihne, če zmore in če za to ni kontraindikacij. Če stanje pri pacientih, ki so na podporni ventilaciji, to dopušča, pred aspiracijo izvedemo hiperoksigenacijo s 100-odstotnim kisikom. Tako zagotovimo hiperoksigenacijo, ki pomaga zagotoviti zadosten arterijski kisik in tudi zmanjša možnost motenj srčnega ritma. Aspiracija naj ne bi trajala dlje kot 10–15 s in nikoli ne več kot trikrat zaporedoma. Med posameznimi aspiracijami pacientu dovolimo, da se odpočije in nadiha          (3–10 vdihov).

Motnje srčnega ritma (bradikardija, tahikardija, srčni zastoj) nastanejo zaradi hipoksije in draženja n. vagusa (Billau, 2004b; Raca, 2008).

Motnje krvnega tlaka: zaradi hipoksije in draženja n. vagusa lahko tlak pade ali naraste (Žen Jurančič et al., 2011).

Atelektaze (kolaps alveolov) nastanejo zaradi vsrkavanja zraka iz alveolov. Rizična dejavnika sta visok tlak aspiracije in suh, zasušen sekret (Raca, 2008; AARC, 2004).

Respiratorna okužba je posledica nesterilnega postopka aspiracije. Če se uporabi kontaminiran kateter, je to vstopno mesto za bakterije, kar vodi v traheitis, pnevmonijo in formacijo fistule. Aspiracijski katetri morajo ostati sterilni in jih odpremo tik pred uporabo. Uporabimo jih le enkrat in jih ne uporabljamo kot prve za aspiracijo oralnih sekrecij (Billau, 2004b).

Paroksizmalni kašelj je nenaden napad kašlja, ki ga lahko povzroči draženje trahealne sluznice z aspiracijskim katetrom (Billau, 2004b).

Siljenje na bruhanje: bruhanje se pojavi zaradi dotika zadnjega dela žrela. Možnost bruhanja zmanjšamo z namestitvijo pacienta v položaj za izvedbo postopka in s previdnim, nežnim uvajanjem katetra.

Aspiracijo izbruhane ali regurgirane vsebine v pljuča preprečimo z ustrezno napihnjenostjo balončka kanile ali tubusa in s pravilno namestitvijo. Po končani trahealni aspiraciji z novim katetrom poaspiriramo še nos in usta, saj s tem med drugim lahko preprečimo tudi tihe aspiracije.

Strah – aspiracija je lahko grozljiva izkušnja. Prestrašen pacient je tahikarden, hipertenziven in se aktivno upira procesu aspiracije. Da bi se temu izognili, je potrebna primerna razlaga, ki na pacienta deluje pomirjujoče.

Pojavijo se lahko še drugi zapleti, kot so porast intrakranialnega pritiska, ekstubacija, dekanilacija in pnevmotoraks (AARC, 2004; Billau, 2004b; Raca, 2008).

Pri vzpostavitvi umetne dihalne poti (traheostome) se zmanjšajo fiziološko čiščenje dihalnih poti, vlaženje in segrevanje zraka, kar vpliva na sluznico dihalne poti. Vse to lahko vodi v zastajanje sekreta in nastajanje atelektaz ter poveča število zapletov in hospitalizacij. Če aspiracijskega katetra ne moremo vstaviti skozi kanilo, je verjetno ta zamašena z izločki. Če ima kanilo z notranjim delom, ga najprej očistimo in zamenjamo. Kadar pa ima enojno kanilo, vbrizgamo sterilno 0,9-odstotno raztopino NaCl (do 3 ccm), vendar le v primeru, če je to nujno potrebno. S tem povzročimo močan refleks kašlja, kar pomaga pri odstranitvi sekrecije in sledeči vstavitvi aspiracijskega katetra (Billau, 2004b).

Priprava pripomočkov za aspiracijo

Aspiracija je aseptična metoda dela. Ob ugotovitvi, da jo bo pri pacientu treba izvajati, ob postelji zagotovimo ustrezne pripomočke.

V sklopu posteljne enote pripravimo (Žen Jurančič et al., 2011):

• aspirator, ki je lahko baterijski ali priključen na elektriko z odprtim ali zaprtim sistemom (ugodnejši – vsebina ne pride v stik z okoljem). Cevke in zbirni kontejner menjamo vsakih štiriindvajset ur, da preprečimo okužbo;
• razkužilo za izpiranje aspiracijske cevi – klorov preparat Izosan v 2-odstotni raztopini, ki ga zamenjamo trikrat dnevno, saj je aktiven le osem ur po pripravi;
• koša za odpadni material in zdravstvene odpadke;
• razkužilo za roke;
• sterilne sukcijske katetre (preverimo debelino);
• rokavice za enkratno uporabo;
• sterilne PVC-rokavice.
• sterilno mazilo za aspiracijski kateter (po potrebi);
• lahko tudi monitor za spremljanje nasičenosti krvi s kisikom;
• pozorni smo tudi na pripravo osebnih varovalnih sredstev, kot so plastificiran predpasnik, maska, zaščitna očala in kapa, pri pacientih z večkratno odpornimi bakterijami.

Preverimo, ali aparat za aspiracijo deluje in je vakuumski pritisk nastavljen. Poskušamo izbrati čim nižji vakuum, ki še omogoča učinkovito aspiracijo. Predlogi za izbiro vakuuma so prikazani v tabeli 1.

Tabela 1: Vrednosti najnižjega in najvišjega vakuumskega pritiska (Lasten, 2015)

Izbira aspiracijskega katetra

Za varno in učinkovito aspiracijo je zelo pomembna velikost aspiracijskega katetra. Zunanji premer na aspiracijskem katetru naj ne bo večji kot polovica notranjega premera na dihalni cevi (Ivanuša, Železnik, 2008). Formula: delimo notranji premer (mm) dihalne cevke z 2, kar daje zunanji premer (mm) katetra, nato pa to pomnožimo s 3. Na primer: 8 ÷ 2 = 4 (zunanji premer), 4 × 3 = 12 – torej je primeren kateter velikosti 12 (Ch). Kadar ima pacient kanilo, izračunamo: 2 × (št. kanile – 2). Na primer: 2 × (8 – 2) = 2 × 6 = 12 Ch (Mackenzie et al., 2008). Dolžino katetra se ugotavlja z merjenjem razdalje od nosu (ali ust) do spodnjega roba uhlja za faringealno aspiracijo in od nosu (ali ust) do spodnjega roba prsnice za trahealno aspiracijo (Ivanuša, Železnik, 2008).

Na trgu obstaja veliko katetrov, pozorni pa smo, da vedno izberemo pravi, najmanjši možni kateter, ki še aspirira sekret.

Raziskave so pokazale, da večočesni (dve ali več odprtin) katetri povzročijo manj poškodb dihalne sluznice kot enoočesni katetri. Male stranske luknjice večočesnega katetra posesajo vase sekrecijo, medtem ko enoočesni kateter povleče vase tako sluznico kot sekrecijo (Russell, 2004). Na slikah so prikazani različni aspiracijski katetri, ki so primerni za aspiracije. Slike so povzete s spletne strani TIK, d. o. o., ali so slikane s strani avtorja prispevka.

Posebno pozornost moramo nameniti izbiri otroških aspiracijskih katetrov, ki naj ne bodo širši od Ch 6–8 za otroke, starejše od treh let, in Ch 5 za dojenčke, dolžina pa naj bo 30 cm (Žen Jurančič et al., 2011).

Za učinkovito aspiracijo iz levega bronhija uporabimo poseben kateter, ki je ukrivljen ali spiralno zavit v distalnem delu, z zaobljeno konico in glavico ter s stranskimi odprtinicami. Dvojna S-krivulja daje katetru večjo elastičnost in tako lažje zdrsi v želeno smer. Ob uvajanju ga usmerjamo v nasprotno smer kot končni del S-ja. Imenuje se Coude kateter (Žen Jurančič et al., 2011).

Proces izvajanja aspiracije

Pred posegom si medicinska sestra umije in razkuži roke. Poizve, ali so se pri pacientu že kdaj izvajale aspiracije ter o morebitnih posebnostih in zapletih ob tem. V tabeli 3 je prikazan postopek izvedbe posega.

Tabela 3: Proces izvajanja aspiracije

Večino sluzi odstranimo iz desnega bronhija. Aspiracija levega bronhija je težavnejša zaradi same anatomske lege. Aspiracija iz levega bronhija je možna, če obrnemo glavo na desno. Še učinkovitejša je, če se uporabi poseben Coude kateter. Ob dobro izvedeni levo- in desnostranski aspiraciji se včasih izognemo bronhoskopiji in bronhoaspiraciji s fiberoptičnim bronhoskopom (Žen Jurančič et al., 2011).

Aplikacija fiziološke raztopine v trahejo

Aplikacija fiziološke raztopine (0,9 % NaCl) je tehnika, ki se uporablja kot ustaljena praksa v zdravstveni negi že vrsto let. Vendar pa obstaja zelo malo dokazov, da je to učinkovita metoda. Strokovna literatura navaja celo kontraindikacije za rutinsko uporabo in priporoča, da se ta postopek opusti (Ackerman, 1993; Clarke, 1995; Morris, 2010; Žurga, 2010). Zmotno je razmišljanje, da vbrizgavanje pospeši izločanje izločkov, ker stimulira refleks kašlja in tako izboljša učinek aspiracije (Hyland, 2003). Dokazano pa obstaja možnost okužbe spodnjih dihalnih poti in nastanka pljučnice (Morris, 2010). Prav tako tudi aplikacija fiziološke raztopine močno prestraši pacienta, saj ima občutek, da se duši v lastnih izločkih.

V primeru, da je sekrecija gosta in čepkasta, potrebuje pacient dodatno hidracijo in vlaženje v obliki inhalacij (Roman, 2005).

Kontraindikacije za aspiracijo

Vse naštete kontraindikacije so relativne, saj je nazotrahealna aspiracija poseg, ki lahko rešuje življenje (AARC, 2004, Žen Jurančič et al., 2011).

Nazotrahealne aspiracije ne izvajamo pri (AARC, 2004; Billau, 2004b; Žen Jurančič et al., 2011):

• stridorju zaradi nevarnosti popolne obstrukcije;
• poškodbi frontalnega dela lobanje in odtekanju likvorja. V tem primeru je povečana možnost okužbe centralnega živčnega sistema;
• pacientih, ki dobivajo heparin ali imajo motnje strjevanja krvi. Pri njih je večja nevarnost krvavitve;
• pljučnem edemu, ki ima sicer veliko penastega sekreta, vendar bi s pogostimi aspiracijami odstranili tudi surfaktant;
• poškodbah grla ali traheje;
• močnem bronhospazmu bronhialnih mišic.

Pozorni moramo biti tudi pri pacientih, ki imajo alergijo na lateks, saj v tem primeru uporabimo katetre in rokavice, ki ga ne vsebujejo.

Zaključek

Najpogostejša težava v rehabilitacijski respiratorni zdravstveni negi je zapora zgornjih dihal s sluzjo zaradi neučinkovitega izkašljevanja ob oslabelih dihalnih mišicah. Najboljša pripomočka medicinskih sester za pravočasno odkrivanje slabšanja pacientovega zdravstvenega stanja sta pravilno opazovanje in merjenje vitalnih funkcij.

Medicinska sestra izvaja aktivnosti, ki so potrebne za vzdrževanje proste zgornje in spodnje dihalne poti. Skrbi za zadostno hidracijo, ustrezno prehranjenost, dihalne vaje, izvajanje inhalacij, pomoč pri izkašljevanju in namestitvi v ustrezne drenažne položaje. Če so bili uporabljeni že vsi ukrepi in se pacient ne more odkašljati, se izvede aspiracija.

Za učinkovito aspiracijo so potrebni priprava pacienta (razložimo mu postopek, ga pomirimo, namestimo v ustrezen položaj, če je to mogoče, izvedemo hiperoksigenacijo), izbira pravih katetrov, nastavitev optimalnega tlaka in pravilno izveden poseg.

Pomembno je, da aspiriramo levo in desno stran pljuč. Medtem ko se izvaja konstantna sukcija, se s katetrom ne pomikamo navzgor in navzdol, niti z njim ne krožimo.

Aspiracija ni enostaven poseg, zato so v prispevku predstavljeni možni vzroki zapletov. Ob upoštevanju navodil, razumevanju možnih zapletov, strokovni in nežni izvedbi lahko ta neprijetni poseg izvedemo varno.

Bojana Hočevar Posavec, dipl. m. s.,mag.zdr.neg.

LITERATURA

AARC clinical practice guideline: nasotracheal suctioning – 2004 revision & update. Respir Care 2004; 49: 1080-4.

Billau C. Humidification. In: Russell C, Matta B, ed. Tracheostomy: a multi-professional handbook. Cambridge: Cambridge University Press; 2004 (a): 143-56.

Billau C. Suctioning. In: Russell C, Matta B, ed. Tracheostomy: a multi-professional handbook. Cambridge: Cambridge University Press; 2004 (b): 157-71.

Blaznik U, Fajdiga Turk V, Gregorič M. Priporočila glede uživanja tekočin