Deli z drugimi!

Rehabilitacijska zdravstvena nega je specifična, saj obravnava paciente vseh starosti in z različnimi obolenji. Medicinske sestre morajo poznati posebnosti teh obolenj in biti pripravljene na možne zaplete. Najboljša pripomočka za pravočasno odkrivanje nihanj v pacientovem zdravstvenem stanju sta opazovanje in merjenje vitalnih funkcij. Spremenjen vzorec dihanja je pogosto prvi pokazatelj sprememb, ki se dogajajo v telesu pacienta, saj pri veliko boleznih predstavlja takojšnji kompenzacijski mehanizem (Butler-Williams et al., 2005; Jevon, 2010; Kenward et al., 2001). Dihanje je izmenjavanje plinov med zunanjim okoljem in celicami. Aktiven del pljuč so alveoli, vsi drugi deli dihalne poti predstavljajo črpalko za zrak. Dihanje je pod nadzorom centra v podaljšani hrbtenjači.

Dihanje sestavljajo tri faze (Žen Jurančič et al., 2011):

  • ventilacija: gibanje zraka med zunanjim okoljem (zrak iz atmosfere) in pljuči ter nazaj,
  • difuzija: izmenjava plinov med pljučnimi mešički in krvjo v pljučnih kapilarah,
  • perfuzija – transport: prenos plinov (kisika in ogljikovega dioksida) po krvi do vseh celic organizma in nazaj.

 

Zgornji del dihalnih poti (nos, žrelo, grlo in traheja) navadno zagotavlja dovolj učinkovit sistem za potrebno prilagoditev vdihanega zraka. Deluje kot filter za tuje delce in mikrobe ter ogreje in vlaži vdihani zrak. Ko zrak potuje pod karino (razcepišče traheje) ter vstopa v spodnje dihalne poti in alveole, je ogret na telesno temperaturo in polno nasičen z vodno paro (Billau, 2004a). Zdrav odrasel nekadilec proizvede približno 100–150 ml sputuma na dan, ki ga pogoltne. Izkašljevanje sputuma ni normalen proces, temveč nakazuje draženje dihalnega sistema (tujek, sputum) ali okužbo (Robinson, Scullion, 2009). Nabiranje sluzi v dihalih vodi v stopnjevanje zapore, okvare dihal in zagone okužb. Kašelj je refleksni obrambni mehanizem organizma, ki preprečuje vstop različnim vsebinam v spodnje dihalne poti.

Refleks kašlja je velikokrat povezan z zaščitnim mehanizmom bronhokonstrikcije in sekrecije sluzi, s čimer organizem fiziološko prispeva k boljšemu učinku kašlja. Proces kašlja obsega kompleksne refleksne loke, različne receptorje na različnih ravneh dihalnih poti, refleks je tudi različen v fazi spanja ali budnosti. Kašelj lahko sprožimo zavestno ali nezavestno. Receptorji za kašelj so najbolj na gosto razporejeni v orofarinksu, larinksu, predvsem okrog glasilk, njihova gostota pa se proti periferiji pljuč zmanjšuje. Prisotni so tudi v predelu bobniča in zunanjega sluhovoda.

Praktično brez receptorjev za kašelj so bronhioli in pljučni acinus. Pri boleznih, ki zajemajo te predele, se mora vsebina oziroma sluz pomakniti v tako imenovano tusigeno cono, da se lahko izloči s pomočjo kašlja. Kašelj je suh, dražeč ali produktiven, gnojen, občasno krvav in lahko povzroči številne dodatne težave, kot so dispneja, bruhanje, bolečine, zlomi reber, sinkope ali motnje spanja (Fležar, 2008). S primerno hidracijo in inhalacijo fiziološke raztopine olajšamo izkašljevanje gostega vlečljivega sputuma. Priporočljivo je, da pacient na dan zaužije 2000–2500 ml tekočine, če za to ni zdravstvenih omejitev (npr. bolezni srca ali ledvic) (Blaznik et al., 2013; Nursing interventions for ineffective airway clearance, 2012).

 

Najpogostejša težava v rehabilitacijski respiratorni zdravstveni negi je zapora zgornjih dihal. Zapora dihal s sekretom je pri pacientih z nevrološkimi obolenji posledica več dejavnikov (Finder et al., 2004; Gauld, 2009). Značilna zanje je predvsem oslabelost dihalnih mišic. Ta je lahko prisotna tudi pri normalnem izvidu spirometrije. Testi pljučne funkcije potrdijo restriktiven vzorec ventilacije. Tak vzorec dihanja pomeni, da osebe dihajo z manjšimi pljučnimi volumni in večjo frekvenco dihanja. Vrednosti testov MIP (maksimalni inspiratorni tlak) in MEP (maksimalni ekspiratorni tlak) sta lahko znižani že za 50 %, preden se znižajo vrednosti vitalne kapacitete (VC) in forsiranega ekspiracijskega volumna v prvi sekundi (FEV1). Za učinkovit manever kašlja je treba ustvariti vsaj 40 cm vodnega stolpca učinkovitega ekspiratornega tlaka (Wilkins et al., 2003).

Pri pacientu z okvaro hrbtenjače je pljučna funkcija odvisna od stopnje in ravni okvare hrbtenjače. Pri popolni prekinitvi hrbtenjače je prisotna popolna odsotnost motorične in senzorične funkcije pod ravnjo poškodbe, pacientovo stanje se redko popravi (Sheel et al., 2008). Pri nepopolni prekinitvi je prisotna rezidualna funkcija, ki ima tendenco k izboljšanju med rehabilitacijo (Brown et al., 2006; Mueller et al., 2008). Pri prekinitvi v višini prvega in drugega vratnega vretenca nastopi takojšnja smrt zaradi paralize diafragme. Prizadetost v višini tretjega in četrtega vratnega vretenca ima za posledico hud upad mišične moči dihalnih mišic. Pacienti hitro, plitvo dihajo, pri tem pa uporabljajo pomožne dihalne mišice (predvsem m. sternocleiodomasteoideus in m. scalenus) (Brown et al., 2006).

Medicinska sestra izvaja aktivnosti, ki so potrebne za vzdrževanje proste zgornje in spodnje dihalne poti pri pacientu. Skrbi za zadostno hidracijo, ustrezno prehranjenost, dihalne vaje, izvajanje inhalacij, pomoč pri izkašljevanju in namestitvi v ustrezne drenažne položaje. Pri nekaterih pacientih je glede na naročilo zdravnika potrebna tudi aplikacija antibiotikov, bronhodilatatorjev, steroidov in drugih zdravil. Aspiracije se izvajajo izjemoma pri pacientih, ki sami ne morejo izkašljevati, obilna sekrecija pa jih hudo draži in duši (Ivanuša, Železnik, 2008).

 

Aspiracija

Aspiracija sekreta iz žrela ali sapnika je pasivna toaleta zgornjih dihalnih poti, ki je potrebna za vzdrževanje proste dihalne poti. Je poseg, pri katerem se uvaja tanek plastični ali gumijasti kateter skozi nos, usta ali sapnik (tubus, kanilo). Razlika med faringealno in trahealno aspiracijo je v globini aspiracije in morebitnih posledicah (Ivanuša, Železnik, 2008). Medicinska sestra oceni, kako globoka aspiracija je potrebna, kar je razloženo v nadaljevanju prispevka.

 

Za aspiracijo se medicinska sestra odloči, kadar pri pacientu opazi znake, značilne za zaporo zgornjih dihalnih poti (Billau, 2004b; Raca, 2008; Mackenzie et al., 2008; Žen Jurančič et al., 2011):

  • glasno dihanje, hropenje: pojavi se nenormalen zvok dihanja. Prekomerni glasovi pri vdihu in izdihu se pojavijo zaradi obilice sekreta;
  • pogosto kašljanje: pacient se ne more odkašljati in si očistiti dihalne poti zaradi povečane količine in/ali gnojnosti sputuma;
  • povečan napor pri dihanju: pojavi se nepravilen, spremenjen vzorec dihanja. Dihanje je hitro (nad 25 vdihov/min), jasno vidna je aktivnost pomožnih dihalnih mišic;
  • pojav sluzi na vrhu kanile ali v dihalih ter spremembe v sekreciji (gostota in barva);
  • padec nasičenosti krvi s kisikom pod 90 %, kar se pokaže tudi kot sprememba barve kože (cianoza);
  • prisotnost strahu pri pacientu zaradi oteženega dihanja.

 

Zapleti aspiracije

Poseg je invaziven, zato moramo biti pripravljeni na zaplete. Pozorno opazujemo pacientove vitalne funkcije in nasičenost krvi s kisikom s pulzno oksimetrijo. Če med posegom pulz pade za več kot 20 utripov/min ali naraste za več kot 40 utripov/min, če nasičenost krvi s kisikom pade pod 90 % ali 5 % pod osnovno vrednost, takoj prenehamo z aspiracijo. Prav tako jo takoj prekinemo, če nastane dihalna stiska (Billau, 2004b; Ivanuša, Železnik, 2008; Žen Jurančič et al., 2011).

 

Dihalna stiska je najvažnejši zaplet. Vzrok je neprehodnost dihalne poti zaradi gostih in lepljivih izločkov, tujka v dihalih ali izpada kanile ali tubusa. Če pravočasno ne ukrepamo, lahko ogrozimo pacientovo življenje (Žen Jurančič et al., 2011).

 

Poškodba sluznice dihalnih poti je najpogostejši zaplet (Billau, 2004b). Nastane pri pregloboki, grobi in sunkoviti aspiraciji. Pozorni moramo biti, da ne nastavimo previsokega tlaka vakuuma, saj aspiracija pri 200 mmHg (28 kPa) ni učinkovitejša kot pri 100 mmHg (14 kPa). Nikoli ne smemo vzpostaviti tlaka vakuuma ob vstavljanju katetra, med aspiracijo pa ne višjega od 150 mmHg (20 kPa) (AARC, 2004; Freeman, 2011). Tkivo na notranji strani dihalnih poti je občutljivo. Če se kateter prilepi na tkivo in ga povlečemo, lahko povzroči krvavitve, vnetja, postopoma pa se lahko izoblikujejo granulacije. Veliko granulacij lahko blokira dihalno pot ali povzroči krvavitve, ki zahtevajo kirurško intervencijo.

 

Hipoksija lahko nastane ob predolgo trajajoči aspiraciji, ki vodi v izgubo volumna in koncentracije kisika (Billau, 2004b; Mackenzie et al., 2008; Freeman, 2011; Wainwright, Gould, 1996). Pred posegom pacienta prosimo, naj šestkrat globoko vdihne, če zmore in če za to ni kontraindikacij. Če stanje pri pacientih, ki so na podporni ventilaciji, to dopušča, pred aspiracijo izvedemo hiperoksigenacijo s 100-odstotnim kisikom. Tako zagotovimo hiperoksigenacijo, ki pomaga zagotoviti zadosten arterijski kisik in tudi zmanjša možnost motenj srčnega ritma. Aspiracija naj ne bi trajala dlje kot 10–15 s in nikoli ne več kot trikrat zaporedoma. Med posameznimi aspiracijami pacientu dovolimo, da se odpočije in nadiha          (3–10 vdihov).

 

Motnje srčnega ritma (bradikardija, tahikardija, srčni zastoj) nastanejo zaradi hipoksije in draženja n. vagusa (Billau, 2004b; Raca, 2008).

 

Motnje krvnega tlaka: zaradi hipoksije in draženja n. vagusa lahko tlak pade ali naraste (Žen Jurančič et al., 2011).

 

Atelektaze (kolaps alveolov) nastanejo zaradi vsrkavanja zraka iz alveolov. Rizična dejavnika sta visok tlak aspiracije in suh, zasušen sekret (Raca, 2008; AARC, 2004).

 

Respiratorna okužba je posledica nesterilnega postopka aspiracije. Če se uporabi kontaminiran kateter, je to vstopno mesto za bakterije, kar vodi v traheitis, pnevmonijo in formacijo fistule. Aspiracijski katetri morajo ostati sterilni in jih odpremo tik pred uporabo. Uporabimo jih le enkrat in jih ne uporabljamo kot prve za aspiracijo oralnih sekrecij (Billau, 2004b).

Paroksizmalni kašelj je nenaden napad kašlja, ki ga lahko povzroči draženje trahealne sluznice z aspiracijskim katetrom (Billau, 2004b).

 

Siljenje na bruhanje: bruhanje se pojavi zaradi dotika zadnjega dela žrela. Možnost bruhanja zmanjšamo z namestitvijo pacienta v položaj za izvedbo postopka in s previdnim, nežnim uvajanjem katetra.

 

Aspiracijo izbruhane ali regurgirane vsebine v pljuča preprečimo z ustrezno napihnjenostjo balončka kanile ali tubusa in s pravilno namestitvijo. Po končani trahealni aspiraciji z novim katetrom poaspiriramo še nos in usta, saj s tem med drugim lahko preprečimo tudi tihe aspiracije.

 

Strah – aspiracija je lahko grozljiva izkušnja. Prestrašen pacient je tahikarden, hipertenziven in se aktivno upira procesu aspiracije. Da bi se temu izognili, je potrebna primerna razlaga, ki na pacienta deluje pomirjujoče.

 

Pojavijo se lahko še drugi zapleti, kot so porast intrakranialnega pritiska, ekstubacija, dekanilacija in pnevmotoraks (AARC, 2004; Billau, 2004b; Raca, 2008).

 

Pri vzpostavitvi umetne dihalne poti (traheostome) se zmanjšajo fiziološko čiščenje dihalnih poti, vlaženje in segrevanje zraka, kar vpliva na sluznico dihalne poti. Vse to lahko vodi v zastajanje sekreta in nastajanje atelektaz ter poveča število zapletov in hospitalizacij. Če aspiracijskega katetra ne moremo vstaviti skozi kanilo, je verjetno ta zamašena z izločki. Če ima kanilo z notranjim delom, ga najprej očistimo in zamenjamo. Kadar pa ima enojno kanilo, vbrizgamo sterilno 0,9-odstotno raztopino NaCl (do 3 ccm), vendar le v primeru, če je to nujno potrebno. S tem povzročimo močan refleks kašlja, kar pomaga pri odstranitvi sekrecije in sledeči vstavitvi aspiracijskega katetra (Billau, 2004b).

 

Priprava pripomočkov za aspiracijo

Aspiracija je aseptična metoda dela. Ob ugotovitvi, da jo bo pri pacientu treba izvajati, ob postelji zagotovimo ustrezne pripomočke.

 

V sklopu posteljne enote pripravimo (Žen Jurančič et al., 2011):

  • aspirator, ki je lahko baterijski ali priključen na elektriko z odprtim ali zaprtim sistemom (ugodnejši – vsebina ne pride v stik z okoljem). Cevke in zbirni kontejner menjamo vsakih štiriindvajset ur, da preprečimo okužbo;
  • razkužilo za izpiranje aspiracijske cevi – klorov preparat Izosan v 2-odstotni raztopini, ki ga zamenjamo trikrat dnevno, saj je aktiven le osem ur po pripravi;
  • koša za odpadni material in zdravstvene odpadke;
  • razkužilo za roke;
  • sterilne sukcijske katetre (preverimo debelino);
  • rokavice za enkratno uporabo;
  • sterilne PVC-rokavice.
  • sterilno mazilo za aspiracijski kateter (po potrebi);
  • lahko tudi monitor za spremljanje nasičenosti krvi s kisikom;
  • pozorni smo tudi na pripravo osebnih varovalnih sredstev, kot so plastificiran predpasnik, maska, zaščitna očala in kapa, pri pacientih z večkratno odpornimi bakterijami.

 

Preverimo, ali aparat za aspiracijo deluje in je vakuumski pritisk nastavljen. Poskušamo izbrati čim nižji vakuum, ki še omogoča učinkovito aspiracijo. Predlogi za izbiro vakuuma so prikazani v tabeli 1.

 

Tabela 1: Vrednosti najnižjega in najvišjega vakuumskega pritiska (Lasten, 2015)

  NAJNIŽJI TLAK NAJVIŠJI TLAK
ODRASLI 80 mmHg 10,7 kPa 0,11 bar 150 mmHg 20 kPa 0,19 bar
OTROK 60 mm Hg 8 kPa 0,07 bar 100 mmHg 13,3 kPa 0,13 bar
DOJENČEK 40 mm Hg 5,3 kPa 0,05 bar 80 mmHg 10,7 kPa 1,11 bar

 

Izbira aspiracijskega katetra

Za varno in učinkovito aspiracijo je zelo pomembna velikost aspiracijskega katetra. Zunanji premer na aspiracijskem katetru naj ne bo večji kot polovica notranjega premera na dihalni cevi (Ivanuša, Železnik, 2008). Formula: delimo notranji premer (mm) dihalne cevke z 2, kar daje zunanji premer (mm) katetra, nato pa to pomnožimo s 3. Na primer: 8 ÷ 2 = 4 (zunanji premer), 4 × 3 = 12 – torej je primeren kateter velikosti 12 (Ch). Kadar ima pacient kanilo, izračunamo: 2 × (št. kanile – 2). Na primer: 2 × (8 – 2) = 2 × 6 = 12 Ch (Mackenzie et al., 2008). Dolžino katetra se ugotavlja z merjenjem razdalje od nosu (ali ust) do spodnjega roba uhlja za faringealno aspiracijo in od nosu (ali ust) do spodnjega roba prsnice za trahealno aspiracijo (Ivanuša, Železnik, 2008).

 

Na trgu obstaja veliko katetrov, pozorni pa smo, da vedno izberemo pravi, najmanjši možni kateter, ki še aspirira sekret.

 

Raziskave so pokazale, da večočesni (dve ali več odprtin) katetri povzročijo manj poškodb dihalne sluznice kot enoočesni katetri. Male stranske luknjice večočesnega katetra posesajo vase sekrecijo, medtem ko enoočesni kateter povleče vase tako sluznico kot sekrecijo (Russell, 2004). Na slikah so prikazani različni aspiracijski katetri, ki so primerni za aspiracije. Slike so povzete s spletne strani TIK, d. o. o., ali so slikane s strani avtorja prispevka.

 

Posebno pozornost moramo nameniti izbiri otroških aspiracijskih katetrov, ki naj ne bodo širši od Ch 6–8 za otroke, starejše od treh let, in Ch 5 za dojenčke, dolžina pa naj bo 30 cm (Žen Jurančič et al., 2011).

 

Za učinkovito aspiracijo iz levega bronhija uporabimo poseben kateter, ki je ukrivljen ali spiralno zavit v distalnem delu, z zaobljeno konico in glavico ter s stranskimi odprtinicami. Dvojna S-krivulja daje katetru večjo elastičnost in tako lažje zdrsi v želeno smer. Ob uvajanju ga usmerjamo v nasprotno smer kot končni del S-ja. Imenuje se Coude kateter (Žen Jurančič et al., 2011).

Proces izvajanja aspiracije

Pred posegom si medicinska sestra umije in razkuži roke. Poizve, ali so se pri pacientu že kdaj izvajale aspiracije ter o morebitnih posebnostih in zapletih ob tem. V tabeli 3 je prikazan postopek izvedbe posega.

 

Tabela 3: Proces izvajanja aspiracije

Intervencija Razlog
Če je le mogoče, dobimo pacientovo privolitev. Zagotovimo mu primerno razlago, saj je aspiracija neprijazen poseg. Razlaga zmanjša stres in zagotovi sodelovanje.
Preverimo delovanje aspiratorja. S tem povečamo varnost pri izvedbi postopka.
Nadenemo si plastificiran predpasnik, zaščitno masko in ostala varovalna sredstva po potrebi. Razkužimo si roke. Zmanjšamo nevarnost prenosa okužbe na zdravstveno osebje. Večina pacientov kašlja tudi po aspiraciji, lahko neposredno v izvajalca.
Nazalna ali trahealna aspiracija naj bi se izvajala v supiniranem položaju (Fowlerjev položaj) s 60–700 dvignjenim vzglavjem ali v napol Fowlerjevem položaju (450) s hiperekstendiranim vratom. Za paciente, ki imajo kanilo ali tubus, je najprimernejši supiniran položaj. S tem preprečimo aspiracijo ev. izbruhane ali regurgitirane vsebine v pljuča.
Namestimo monitor za merjenje nasičenosti krvi s kisikom. S tem spremljamo raven kisika v krvi in lahko pravočasno prenehamo z izvajanjem.
Idealna nasičenost krvi s kisikom je >94 % med aspiracijo. Za paciente s KOPB pa            88–92 %. Zmanjšamo nevarnost nastanka hipoksije.
Hiperoksigenacija pacienta – dodamo           100-odstotni kisik, če ni kontraindikacije. Zavestni pacient naredi šest globokih vdihov ali jih poglobimo z ročnim balonom (če ni kontraindikacij). Pomaga, da ohranimo zadostno raven kisika in zmanjšamo možnost hipoksije ali kardioaritmije.
Pri pacientu opazujemo frekvenco dihanja, pulz in nasičenost krvi s kisikom. Nazofaringealna aspiracija lahko povzroči stimulacijo n. vagusa, kar vodi v bradikardijo, hipoksijo in povzroči bronhospazem.
Če ni kontraindikacij, pacientu rahlo nagnemo glavo nazaj. Pri pacientu s tubusom ali kanilo vedno preverimo napihnjenost balončka in ustreznost fiksacije. S tem preprečimo aspiracijo ev. izbruhane ali regurgitirane vsebine v pljuča in ekstubacijo ali dekanilacijo.
Vključimo aspirator in preverimo jakost vleka, kot je bilo predhodno že zapisano. Aspiracija s previsokim tlakom ni učinkovitejša. Prevelik vlek lahko povzroči poškodbe sluznice.
Odpremo ovoj primernega katetra in pazimo na sterilnost. Preprečimo nastanek okužbe. Preverjena debelina katetra zmanjša možnost nastanka poškodb.
Nadenemo si zaščitne rokavice in sterilno rokavico na dominantno roko. Zmanjšamo možnost prenosa okužb.
Izvlečemo kateter iz ovoja in ga pritrdimo na cev aspiratorja tako, da ga ne onesterilimo. Konico lahko namažemo s sterilnim mazilom. Gel nam lahko olajša uvajanje skozi nos in zmanjša neprijeten občutek pri pacientu.
Ne izvajamo sukcije! Nežno vstavimo aspiracijski kateter v nos proti nasprotnemu očesu. Če začutimo močan upor, poskusimo z drugo nosnico. Ko začutimo oviro v nosnici na koncu farinksa, počasi zasukamo kateter med prsti in nadaljujemo z vstavljanjem. Vzpostavljen vakuum ob vstavljanju katetra bi povzročil poškodbe na sluznici in krvavitve. Ovira v nosnici je lahko deviacija nosnega pretina.
Če poskusimo aspirirati skozi usta, pacienta prosimo, naj vdahne, in mu pri tem uvedemo kateter v sapnik. Pazimo, da se s katetrom ne dotaknemo mehkega neba. S tem preprečimo bruhanje.

 

 

 

Da zmanjšamo možnost vstopa katetra v požiralnik, pacienta prosimo, naj rahlo vzvrne glavo nazaj, iztegne jezik in zakašlja. Če je pacient nezavesten, potisnemo kateter v trahejo med vdihom, ko je epiglotis odprt in so glasilke razmaknjene.  

Če je šel kateter v požiralnik, ga potegnemo malo ven in poskusimo ponovno doseči trahejo. Kateter je v traheji, ko pacient dražeče zakašlja.

Ko začutimo upor, se s katetrom dotaknemo karine, kar pacienta nadraži in začne kašljati. Sedaj počasi in konstantno povlečemo kateter navzven za 1 cm in začnemo s sukcijo. Kateter počasi in enakomerne vlečemo ven. Medtem ko se aspiracija izvaja, ne smemo katetra pomikati navzgor in navzdol, niti ne smemo z njim krožiti! Če bi že takoj vzpostavili sukcijo, bi poškodovali razcepišče karine in vzdražili n. vagus. Počasno izvlačenje zmanjša možnost potrebe po ponovni aspiraciji. Sedaj so katetri večočesni in poberejo vso sluz.

 

 

 

 

Aspiracija naj ne bi trajala dlje kot 10–15 s, ker kasneje nastopi hipoksija. Dobra smernica za zdravstvene delavce pri aspiraciji je, da naj sami med aspiracijo zadržijo dih, ker tudi pacient takrat ne diha. Preveč dolga aspiracija lahko povzroči aritmijo ali srčni zastoj. Dodatne komplikacije, ki še lahko nastanejo, so bronhospazem in okužbe.
Ko je aspiracijski kateter popolnoma izvlečen, spustimo vakuum. Aspiracijski kateter ovijemo okoli sterilne orokavičene roke. Rokavico potegnemo čez uporabljen kateter in odvržemo. Aspiracijsko cev izperemo z zadostno količino razkužila in jo obesimo na držalo za cev. S tem zmanjšamo možnost okužbe. Klorov preparat naj bo sproti pripravljen in redno menjan, kot je že bilo opisano, drugače je neučinkovit.
Pacientu damo kisik, če ga potrebuje, ter opazujemo frekvenco dihanja in nasičenost krvi s kisikom. Preverimo, ali potrebuje nadaljnje intervencije ali je stanje stabilno. Priporočljivo je, da se pacienta čim manj aspirira. Nikoli ne aspiriramo več kot trikrat zaporedoma. Nikoli ne aspiriramo skozi traheostomsko cevko, ko se ta začne celiti.
Če je potrebna ponovna aspiracija, si razkužimo roke, vzamemo nove rokavice, nov kateter in postopek ponovimo. Med posameznimi aspiracijami dovolimo pacientu, da se odpočije in nadiha, če je to potrebno, ga ventiliramo za nekaj minut ali sam naredi 3–10 vdihov.
Po končani trahealni aspiraciji z novim katetrom poaspiriramo še nos in usta. S tem preprečimo tihe aspiracije.
V skladu z zdravstvenimi in varnostnimi napotki odvržemo rokavice, izključimo aspirator, si razkužimo roke in poskrbimo za pacientovo ugodje. V negovalno dokumentacijo zabeležimo barvo, količino in morebitne primesi v sputumu ter morebitne zaplete in o njih poročamo.

 

Večino sluzi odstranimo iz desnega bronhija. Aspiracija levega bronhija je težavnejša zaradi same anatomske lege. Aspiracija iz levega bronhija je možna, če obrnemo glavo na desno. Še učinkovitejša je, če se uporabi poseben Coude kateter. Ob dobro izvedeni levo- in desnostranski aspiraciji se včasih izognemo bronhoskopiji in bronhoaspiraciji s fiberoptičnim bronhoskopom (Žen Jurančič et al., 2011).

 

Aplikacija fiziološke raztopine v trahejo

Aplikacija fiziološke raztopine (0,9 % NaCl) je tehnika, ki se uporablja kot ustaljena praksa v zdravstveni negi že vrsto let. Vendar pa obstaja zelo malo dokazov, da je to učinkovita metoda. Strokovna literatura navaja celo kontraindikacije za rutinsko uporabo in priporoča, da se ta postopek opusti (Ackerman, 1993; Clarke, 1995; Morris, 2010; Žurga, 2010). Zmotno je razmišljanje, da vbrizgavanje pospeši izločanje izločkov, ker stimulira refleks kašlja in tako izboljša učinek aspiracije (Hyland, 2003). Dokazano pa obstaja možnost okužbe spodnjih dihalnih poti in nastanka pljučnice (Morris, 2010). Prav tako tudi aplikacija fiziološke raztopine močno prestraši pacienta, saj ima občutek, da se duši v lastnih izločkih.

 

V primeru, da je sekrecija gosta in čepkasta, potrebuje pacient dodatno hidracijo in vlaženje v obliki inhalacij (Roman, 2005).

 

Kontraindikacije za aspiracijo

Vse naštete kontraindikacije so relativne, saj je nazotrahealna aspiracija poseg, ki lahko rešuje življenje (AARC, 2004, Žen Jurančič et al., 2011).

 

Nazotrahealne aspiracije ne izvajamo pri (AARC, 2004; Billau, 2004b; Žen Jurančič et al., 2011):

  • stridorju zaradi nevarnosti popolne obstrukcije;
  • poškodbi frontalnega dela lobanje in odtekanju likvorja. V tem primeru je povečana možnost okužbe centralnega živčnega sistema;
  • pacientih, ki dobivajo heparin ali imajo motnje strjevanja krvi. Pri njih je večja nevarnost krvavitve;
  • pljučnem edemu, ki ima sicer veliko penastega sekreta, vendar bi s pogostimi aspiracijami odstranili tudi surfaktant;
  • poškodbah grla ali traheje;
  • močnem bronhospazmu bronhialnih mišic.

 

Pozorni moramo biti tudi pri pacientih, ki imajo alergijo na lateks, saj v tem primeru uporabimo katetre in rokavice, ki ga ne vsebujejo.

 

Zaključek

Najpogostejša težava v rehabilitacijski respiratorni zdravstveni negi je zapora zgornjih dihal s sluzjo zaradi neučinkovitega izkašljevanja ob oslabelih dihalnih mišicah. Najboljša pripomočka medicinskih sester za pravočasno odkrivanje slabšanja pacientovega zdravstvenega stanja sta pravilno opazovanje in merjenje vitalnih funkcij.

 

Medicinska sestra izvaja aktivnosti, ki so potrebne za vzdrževanje proste zgornje in spodnje dihalne poti. Skrbi za zadostno hidracijo, ustrezno prehranjenost, dihalne vaje, izvajanje inhalacij, pomoč pri izkašljevanju in namestitvi v ustrezne drenažne položaje. Če so bili uporabljeni že vsi ukrepi in se pacient ne more odkašljati, se izvede aspiracija.

 

Za učinkovito aspiracijo so potrebni priprava pacienta (razložimo mu postopek, ga pomirimo, namestimo v ustrezen položaj, če je to mogoče, izvedemo hiperoksigenacijo), izbira pravih katetrov, nastavitev optimalnega tlaka in pravilno izveden poseg.

 

Pomembno je, da aspiriramo levo in desno stran pljuč. Medtem ko se izvaja konstantna sukcija, se s katetrom ne pomikamo navzgor in navzdol, niti z njim ne krožimo.

 

Aspiracija ni enostaven poseg, zato so v prispevku predstavljeni možni vzroki zapletov. Ob upoštevanju navodil, razumevanju možnih zapletov, strokovni in nežni izvedbi lahko ta neprijetni poseg izvedemo varno.

Bojana Hočevar Posavec, dipl. m. s.,mag.zdr.neg.

 

LITERATURA

AARC clinical practice guideline: nasotracheal suctioning – 2004 revision & update. Respir Care 2004; 49: 1080-4.

Billau C. Humidification. In: Russell C, Matta B, ed. Tracheostomy: a multi-professional handbook. Cambridge: Cambridge University Press; 2004 (a): 143-56.

Billau C. Suctioning. In: Russell C, Matta B, ed. Tracheostomy: a multi-professional handbook. Cambridge: Cambridge University Press; 2004 (b): 157-71.

Blaznik U, Fajdiga Turk V, Gregorič M. Priporočila glede uživanja tekočin [Internet]. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje; 2013. Dostopno na http://www.ivz.si/Mp.aspx?ni=78&pi=6&_6_id=2324&_6_PageIndex=0&_6_groupId=-2&_6_newsCategory=IVZ+kategorija&_6_action=ShowNewsFull&pl=78-6.0 (14. 4. 2014).

Brown R, DiMarco AF, Hoit JD, Garschick E. Respiratory dysfunction and management in spinal cord injury. Respir Care 2006; 51: 853-70.

Butler-Williams C, Cantrill N, Maron S. Increasing staff awareness of respiratory rate significance. Nurs Times 2005; 101: 35-7.

Clarke L. A critical event in tracheostomy care. Br J nUrs 1995; 4(12): 676-81.

Finder JD, Birnkrant D, Carl J, Farber HJ, Gozal D, Iannaccone ST, et al. Respiratory care of the patient with Duchenne muscular dystrophy: ATS consensus statement. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 456-65.

Fležar M. Fiziologija kašlja. In: Triller N, Turel M, eds. In: Simpozij o kašlju: zbornik sestanka, Ljubljana, 10. maj 2008. Ljubljana: Združenje pnevmologov Slovenije, 2008:          4-6.

Freeman S. Care of adult patients with a temporary tracheostomy. Nurs Stand 2011; 26: 49-56.

Gauld LM. Airway clearance in neuromuscular weakness. Dev Med Child Neurol 2009; 51: 350-5.

Hyland D. A Descriptive Study of Tracheostomy Care as practiced by nurses in ENT wards in Ireland. MSc Dissertation. Ireland: Faculty of Nursing, Royal College of Surgeons. 2003.

Ivanuša A, Železnik D. Standardi aktivnosti zdravstvene nege. 2. dopolnjena izd. Maribor: Fakulteta za zdravstvene vede; 2008.

Jevon P. How to ensure patient observations lead to prompt identification of tachypnoea. Nurs Times 2010; 106: 12-4.

Kenward G, Hodgetts T, Castle N. Time to put the R back to TPR. Nurs Times 2001; 97: 32-3.

Mackenzie S, Murphy P, Bodenham A, Bell D, Bonner S, Branch F, et al. Standards for the care of adult patients with a temporary tracheostomy [Internet]. London: The Intensive Care Society; 2008. Dostopno na: http://www.ics.ac.uk/ics-homepage/guidelines-standards/ (12. 2. 2013).

Morris LL. Care of the Tracheostomy Patient. In: Morris LL, Afifi MS eds. Tracheostomies The Complete Guide. New York: Springer Publishing Company 2010: 211-41.

Mueller G, de Groot S, Van der Woude L, Hopman MT. Time-courses of lung function and respiratory muscle pressure generating capacity after spinal cord injury: a prospective cohort study. J Rehabil Med 2008; 40: 269-76.

Nursing interventions for ineffective airway clearance [Internet]. Nanda Nursing Interventions; 2012. Dostopno na: http://nanda-nursinginterventions.blogspot.com/2012/01/nursing-interventions-for-ineffective.html (12. 2. 2013).

Raca S. Pomen inhalacij in aspiracij pri bolnikih s traheostomo. In: Miklavčič T, Ceglar K, Režun P, eds. Menjava trahealnih kanil: izobraževalni seminar: zbornik predavanj. Ljubljana: Univerzitetni klinični center, Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, 2008: 35-46.

Robinson T, Scullion JE. Oxford handbook of respiratory nursing. Oxford: Oxford University Press; 2009.

Roman M. Tracheostomy tubes. Med Nurs 2005; 14(2): 143-5.

Russell C. Tracheostomy tubes. In: Russell C, Matta B, ed. Tracheostomy: a multi-professional handbook. Cambridge: Cambridge University Press; 2004: 85-114.

Sheel AW, Reid WD, Townson AF, Ayas N. Respiratory management following spinal cord injury. In: Eng JJ, Teasell RW, Miller WC, Wolfe DL, Townson AF, Hsieh JTC, et al., eds. Spinal cord injury rehabilitation evidence (SCIRE). Vancouver: ICORD Press; 2008: 1-40.TIK, d. o. o. Dostopno na:

http://www.tik.si/images/stories/PDF/aspiracijski%20kateter%20z%20regulatorjem%20vleka..pdf

[5.7.2015].

TIK, d. o. o. Dostopno na:   http://www.tik.si/index.php?option=com_content&task=view&id=47&Itemid=82 [5.7.2015].

Wainwright SP, Gould D. Endotracheal suctioning: an example of the problems of relevance and rigour in clinical research. J Clin Nurs 1996; 5: 389-98.

Wilkins RL, Stoller JK, Scanlan CL, eds. Egan’s fundamentals of respiratory care. 8th ed. St. Louis: Mosby; 2003: 884-5.

Žen Jurančič M, Grošelj I, Hočevar Posavec B. Osnove rehabilitacijske respiratorne nege. Ljubljana: Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča. 2002.

Žurga M. Aplikacija oziroma vbrizgavanje fiziološke raztopine v trahejo, da ali ne? Pregled tuje literature. In: Ceglar K, Miklavčič T, Novak S, Stele M, Vidnjevič T, Žurga M. eds. Zdravstvena nega otorinolaringološkega pacienta. Strokovne vsebine MS in ZT Klinike za ORL in CFK Ljubljana, 2010; 4(2): 6-7.