Nevrološke poškodbe prinesejo posamezniku dramatične spremembe. Večinoma se zgodijo nenadoma, nepričakovano in posežejo na vse ravni človekovega delovanja. Obseg sprememb, ki jih povzročijo poškodbe, zahteva multidisciplinarni timski pristop (medicinski, psihološki in socialni). Najbolj ogrožena skupina ljudi so mladi v starosti 20–40 let. Približno 50 % pacientov s spinalno poškodbo ostane tetraplegikov, od tega jih ostane 4 % na mehanski ventilaciji (Tedde et al., 2012). Poleg obsežnega fizičnega primanjkljaja, ki je največkrat trajne narave, nastopijo tudi čustveni pretresi.

Po pisnih podatkih so se s poškodbo hrbtenjače srečevali že v antičnem obdobju, vendar je bila takrat smrtnost 100-odstotna. V času prve svetovne vojne je 90 % pacientov s poškodbo hrbtenjače umrlo že v prvem letu po poškodbi, le 1 % pacientov je preživelo več kot dvajset let. Napredek medicinske znanosti in izboljšana medicinska oskrba sta prispevala k temu, da se je smrtnost znižala, pacienti živijo dlje in z manj komplikacijami (Harvey, 2008).

V osnovi ločimo dve osnovni motnji ventilacije: obstrukcijo in restrikcijo, ki ju med seboj ločimo s spirometrijo. Pacienti, ki so vključeni v rehabilitacijo, imajo v večini restriktivno pljučno obolenje. Tu gre za zmanjšanje vseh pljučnih volumnov. Pacienti imajo povečano frekvenco dihanja in občutek težke sape (Žen Jurančič et al., 2014).

 

Najpogostejši respiratorni zapleti

Najpogostejši respiratorni zapleti, ki prizadenejo tovrstne paciente, so (Frownfelter, Dean, 2006):

  • zastoj sekreta v zgornjih dihalih,
  • atelektaza,
  • aspiracijska pljučnica,
  • respiracijska insuficienca,
  • komplikacije po izključitvi dihanja skozi nos,
  • sindrom utrujenih respiratornih mišic.

 

Ti zapleti so tudi največji vzrok obolevnosti in smrtnosti. Največja stopnja umrljivosti je od šest do dvanajst mesecev po poškodbi, po prvih dveh letih je krivulja smrtnosti vzporedna z ostalo populacijo (Liaw et al., 2000).

 

Zmanjšano respiratorno funkcijo opazimo pri (Greenwood et al., 2003):

  • akutnih in potencialno ozdravljivih boleznih (npr. Guillain-Barre sindrom, miastenia gravis, poliomielitis),
  • poškodbah hrbtenjače,
  • živčno-mišičnih obolenjih (mišične distrofije, bolezni motoričnega nevrona).

 

Pomembno je prepoznati prve znake, ki kažejo na zmanjšanje respiratorne zmogljivosti. S tem vplivamo na nadaljnjo obolevnost in smrtnost ter izboljšujemo kakovost življenja. Velikokrat pa šibkost respiratornih mišic spregledamo, ker nimajo tipičnega poteka in znakov (Greenwood et al., 1997).

 

Zastoj sekreta v zgornjih dihalih

Respiratorne mišice gradijo vlakna, ki jih z mikroskopskim pregledom delimo v dve skupini mišičnih vlaken: hitra mišična vlakna (FT), ki so bela, in rdeča mišična vlakna (ST), ki so počasna. Glede na metabolično aktivnost so ST-vlakna bolj oksidativna kot FT-vlakna, ki so bolj glikolitična. To pomeni, da se z vadbo nizke intenzitete obnavljajo ST-vlakna, medtem ko se z vadbo višje intenzitete obnavljajo FT-vlakna (Silverthorn, 1998; Potočnik et al., 2013).

Pri posameznikih po poškodbi hrbtenjače je respiratorna funkcija okvarjena zaradi popolne ali delne paralize respiratornih mišic. Stopnja okvare je odvisna od višine poškodbe, okvarjenosti hrbtenjače in časa poškodbe (West et al., 2014). Poškodba nad nivojem C3 povzroči parezo ali paralizo diafragme, zato so pacienti v večini primerov odvisni od mehanske ventilacije (Stiller, Huff, 1999). Poškodba pod nivojem C4 povzroči paralizo interkostalnih mišic, diafragme in pomožnih respiratornih mišic. Mišice, ki sodelujejo pri vdihu, so:                                m. sternocleidomastoideus, trapezius, m. serratus posterior superior, m. serratus posterior inferior, m. quadratus lumborum, m. pectoralis minor in major, m. erector spinae, mm. scaleni in mm. intercostales. Mišice, ki sodelujejo pri izdihu, pa so naslednje: trebušne mišice,                m. latissimus dorsi in m. transversus thoraci. Pri tetraplegijah so okvarjene tako inspiratorne kot ekspiratorne mišice (Tamplin, Berlowitz, 2014).

 

Šibkost inspiratornih mišic zmanjša vitalno kapaciteto in ekspanzijo prsnega koša, medtem ko šibkost ekspiratornih mišic zmanjša moč učinkovitega kašlja, kar posledično lahko privede do atelektaz in številnih respiratornih infekcij. Šibkost inspiratornih in ekspiratornih mišic ni hkratna. Lahko se pojavi najprej šibkost ene in šele nato druge mišične skupine (Aslan et al., 2013).

 

Trebušna prepona razširi spodnji lateralni in anteriorni del prsnega koša, omogoča ventilacijo in učinkovit kašelj, koncentrična kontrakcija poveča velikost prsne votline, ekscentrična kontrakcija pa je potrebna za forsiran izdih in podaljšano fonacijo. Če je ta oslabela ali paralizirana, lahko privede do neustrezne ventilacije, posledično pa pride do zastoja sekreta v pljučih.

 

Pri posameznikih pride do znatno zmanjšanih vrednosti pljučnih volumnov (Uijl et al., 1999). Vitalna kapaciteta (VC), forsirana vitalna kapaciteta (FVC), forsirani izdihani volumen v 1 s (FEV1) in maksimalni izdih zraka (MEF) so zmanjšani za okoli 30 % glede na normalne vrednosti (Kang, Bach, 2000). Prav tako sta zmanjšani tudi moči inspiratornih (MIP) in ekspiratornih (MEP) mišic (Stiller, Huff, 1999). Šibke oziroma paralizirane respiratorne mišice imajo za posledico zmanjšane pljučne volumne, neučinkovit kašelj, večje število respiratornih infekcij in zmanjšano komplianco oziroma ekspanzijo prsnega koša (Tamplin, Berlowitz, 2011; Vazquez et al., 2013). Večina pacientov z nevrološko poškodbo in živčno-mišičnimi obolenji ima spremenjeno mehaniko dihanja. Velikokrat imajo občutek dispneje že v ležečem položaju, brez kakršne koli aktivnosti (Tamplin, Berlowitz, 2014).

 

Klinični znaki šibkosti respiratornih mišic so naslednji: dispneja, ortopneja, hitro in plitvo dihanje, zaspanost preko dneva, jutranji glavoboli, nespečnost, utrujenost in izčrpanost (Aslan et al., 2013).

 

Atelektaza

Najhujši zaplet zastoja sekreta v dihalih je nastanek resorbcijskih atelektaz. Klinični znaki za majhne atelektaze so lahko prisotni ali minimalno prisotni. V primeru povečanja atelektaz se po pravilu proporcionalno poveča frekvenca dihanja, pride do padca nasičenosti krvi s kisikom in posledične tahikardije. Pri obsežnih atelektazah je potrebna toaletna bronhoskopija (Žen Jurančič, 2014). Preventiva atelektaz je zgodnja respiratorna fizioterapija, kjer lahko uporabljamo aktivne in pasivne tehnike, ki so predstavljene v nadaljevanju. Upoštevati moramo primerne drenažne položaje, pacient pa nikakor ne sme ležati na prizadeti strani (Frownfelter, Dean, 2006).

 

Aspiracijska pljučnica

Disfagija je pri nevroloških pacientih glavni dejavnik tveganja za aspiracijo in je pogost pojav (Ramsey et al., 2003). Pri pacientih, za katere sumimo, da imajo težave s požiranjem, moramo upoštevati vse vidike pravilnega hranjenja.

 

V prospektivni študiji, ki so jo objavili Chaw in sodelavci (2012), so ugotovili, da ima kar         40 % posameznikov z okvaro vratnega dela hrbtenjače težave s požiranjem. Pogosto teh težav ne zaznamo, vendar pa lahko pripeljejo do številnih nepojasnjenih respiratornih zapletov, malnutricije in smrtnosti (Pierson, Kecmarek, 1992). Želimo poudariti, kako pomembno je timsko sodelovanje vseh zdravstvenih profilov (zdravnika, medicinske sestre, respiratornega fizioterapevta, fizioterapevta, logopeda, delovnega terapevta, psihologa itd.), da se izognemo morebitnim zapletom.

 

Respiracijska insuficienca

Nastane lahko zaradi odpovedi respiratornih mišic. V začetni fazi odpovedi bolniki največkrat navajajo težko sapo ob naporu in v ležečem položaju. V nadaljnjem poteku se frekvenca dihanja še poveča, dihanje je plitvo, zaradi padca pO2 je prisotna cianoza (Alvarez et al., 2015). Pacientom ustrezajo drenažni položaji z dvignjenim vzglavjem, v tem položaju tudi spijo. Ko so adaptacijski mehanizmi izčrpani, se začne razvijati hiperkapnija. Na klinične znake hiperkapnije moramo biti pozorni, ker lahko vodi do sekundarnega zastoja srca zaradi zastoja dihanja. Znaki hiperkapnije so: spremenjeno duševno stanje (nemir, zmedenost, zaspanost), glavobol, tremor, znojenje, hipertenzija, tahikardija, aritmija in nezavest. Respiracijska insuficienca lahko nastane v nekaj minutah ali urah ter predstavlja hudo motnjo v izmenjavi O2 in CO2. V takem primeru moramo čim prej narediti plinsko analizo arterijske krvi. Pacientu največkrat koristi podporna, neinvazivna ventilacija (Žen Jurančič, 2014; Podbregar, 2003).

 

Komplikacije po izključitvi dihanja skozi nos

Pri pacientih, ki imajo traheostomo, je zgornji del dihal izključen in njegova dejavnost odpade. Nosna sluznica, ki zaradi svoje posebne zgradbe in z občutljivimi nevrovegetativnimi refleksi zagotavlja, da je zrak, ko pride v sapnik, ogret na 36 ◦C, do 98 % zasičen z vlago in čist, te naloge pri traheotomiranem bolniku ne opravlja več. Neugodne fizikalne lastnosti vdihanega zraka lahko povzročijo izsušitev, kronično vnetje in poškodbo sluznice. Zato na sluznici dihal visokoprizmatični epitelij postopno metaplazira v ploščatega. Pri začasni traheostomi se površina sluznice sapnika zaradi močne obnovitvene sposobnosti respiratornega epitelija znova normalizira. Pri trajni traheostomi, kjer je sluznica neprenehoma izpostavljena neustreznim vplivom, pa ostanejo spremembe epitelija trajne. Zato lahko pride do granuloma, brazgotinske zožitve, zasušene sluzi (Slapničar, 2001).

 

Kanila je tujek v sapniku, zato mora biti izbrana zelo premišljeno. Čim bolj mora ustrezati anatomskim razmeram posameznika, tako po obliki kot velikosti. Kljub vsem upoštevanim kriterijem lahko povzroči razjedo sapnika. Kašljanje in izkašljevanje zahtevata določene prilagoditve ter sta včasih otežena ali sploh nista možna, zato so potrebne aspiracije. Dnevna produkcija sekreta je okoli 25–30 ml/dan (Wilkins et al., 2003). Ker kanila deluje kot tujek in s tem draži sapnik, je sekreta še bistveno več. Kanilirani bolniki težko govorijo, njihov glas je lahko spremenjen ali je celo onemogočen. Vsaj delno pa lahko to komplikacijo omilimo. Predvsem so ključne dobra hidracija, primerna vlažnost in čistost prostora. Čim več poskušamo uporabljati vlažilne filtre (tako imenovane noske), ki jih namestimo neposredno na kanilo. Žal so primerni le za nekatere. Mnogi pacienti so tako šibki, da ne zmorejo premagati upora (približno 5 cmH2O), ki ga nudi vlažilni filter (Wilkins et al., 2003).

 

Sindrom utrujenih respiratornih mišic

Pri vseh poškodbah je zelo pomembna zgodnja rehabilitacija. Že v akutni fazi moramo veliko pozornost nameniti treningu respiratornih mišic. To je specifičen trening, ki vključuje inspiratorne in/ali ekspiratorne respiratorne mišice z namenom izboljšati moč in njihovo vzdržljivost (Berlowitz, Tamplin, 2013; Gigliotti et al., 2006).

 

Mišice respiratornega sistema lahko krepimo na enak način kot ostale mišice, to je po načelih pravilnega treninga in povečanega obremenjevanja (Tamplin, Berlowitz, 2014; Sheel et al., 2008). V primeru, če se ne držimo primernih načel oziroma standardov treninga, lahko pride do sindroma utrujenih respiratornih mišic, ki dodatno poglobi hipoksemijo in hiperkapnijo. Utrujenost nastane zaradi neravnovesja med zahtevo po povečani ventilaciji in zmožnostjo inspiratornih mišic. Delo dihanja se iz 2-odstotne porabe O2 poveča na več kot 20 % vse energije, ki jo porabi telo (American Thoracic Society, 2003). Za slabšo učinkovitost inspiracijskih mišic sta krivi tudi hipoksija mišic in hiperinflacija pljuč. Pacientovo dihanje je hitro in plitvo, največkrat lahko opazimo tudi paradoksno dihanje in respiracijski alternans (izmenjujoče se prsno in trebušno dihanje), kar kaže na utrujenost trebušne prepone. Pojavita se hiperkapnija in acidoza, nastopita zastoj dihanja in smrt. To lahko preprečimo z dodatno respiratorno podporo (neinvazivna ventilacija, mehanska umetna ventilacija) in sočasnim odstranjevanjem vzroka (npr. obsežen plevralni izliv) (Podbregar, 2003; Murray, Mason, 2010).

 

Respiratorna fizioterapija

Uporabljamo aktivne in pasivne fizioterapevtske tehnike.

 

Aktivne fizioterapevtske tehnike in metode omogočajo pacientu, da s svojo trenutno močjo, sposobnostjo in voljo naredi vaje in/ali izvede manevre, s katerimi pridobiva na pravilnem vzorcu dihanja, povečani elastičnosti prsnega koša in pravilni tehniki dihanja. Te tehnike in metode izboljšajo moč tako inspiratornih kot ekspiratornih mišic ter vplivajo na izboljšanje pljučnih volumnov (Frownfelter, Dean, 2006; Rakef, 2001).

Med aktivne fizioterapevtske tehnike in metode štejemo (Frownfelter, Dean, 2006; Rakef, 2001):

  • incentivni spirometer: poznamo volumske, pretočne in volumsko-pretočne incentivne spirometre. Glede na anamnezo in stanje pacienta se odločimo za najustreznejši pripomoček;
  • dihalne vaje: koordinacija gibanja in dihanja, učenje poglobljenega vdiha in kontroliranega izdiha;
  • vaje z različnimi pripomočki – Threshold PEP, Threshold IMT: pacientu, ki spontano diha, omogočajo večanje upora pri vdihu in/ali izdihu;
  • acapella: pripomoček, ki ob forsiranem izdihu skozi ustnik povzroči vibracije. Te vibracije se prenesejo navzdol v grlo in večje dihalne poti. Ob intenzivnejšem izvajanju se prenesejo še nižje, kar povzroči prenos sluzi iz malih dihalnih poti v velike;
  • trening respiratornih mišic s pomočjo naprave Respifit »S«: vključuje trening mišične moči in/ali trening vzdržljivosti.

Pasivne fizioterapevtske tehnike in metode omogočajo izpeljavo neke terapije brez sodelovanja pacienta (Frownfelter, Ryan, 2000).

Med te tehnike in metode štejemo (Bach, 2002; Bach, Saporito, 1996):

  • asistirano izkašljevanje in asistirano forsirano izkašljevanje: odvisna sta od pomoči respiratornega fizioterapevta (Žen Jurančič et al., 2011);
  • drenažni položaji: to so položaji pacienta, kjer s pomočjo gravitacije omogočimo lažje dreniranje sluzi iz malih dihalnih poti v velike. Poznamo več različnih drenažnih položajev, zato je ključno, da respiratorni fizioterapevt dobro obvlada anatomijo pljučnega sistema. To tehniko največkrat uporabljamo v kombinaciji z vibracijami in perkusijo;
  • perkusija: uporablja se za luščenje sekreta iz sten dihalnih poti. Izvajamo jo lahko s kupolasto oblikovano dlanjo ali s pomočjo različnih pripomočkov. Tehnika se izvaja ritmično, v katero koli smer, tako med vdihom kot izdihom;
  • vibracija: namen vibracije je premakniti sluz iz malih dihalnih poti v večje. Izvajamo jo lahko z roko, največkrat pa s pomočjo električnega strojčka. Izvaja se samo med izdihom, medtem ko je potek vibracije v smeri od malih dihalnih poti proti velikim;
  • izkašljevalnik: to je aktivno-pasivna tehnika, kjer nam s pomočjo pozitivnega pritiska uspe doseči maksimalen vdih, nato pa mu sledi takojšen negativen pritisk, ki simulira fiziološki kašelj. Ta tehnika je zelo učinkovita pri šibkem, neučinkovitem kašlju.

 

Za izbiro pravilne tehnike, metode in njihovega pravilnega zaporedja mora respiratorni fizioterapevt poznati vse absolutne in relativne kontraindikacije posameznih tehnik ter možne zaplete. Prav tako morata biti medicinska sestra in zdravstveni tehnik seznanjena s postopki respiratorne fizioterapije in možnimi zapleti pri posameznem bolniku.

 

Zaključek

Obsežne poškodbe in živčno-mišična obolenja imajo pogosto za posledico restriktivne motnje ventilacije. Atrofija diafragme se zgodi že približno po osemnajstih urah nedejavnosti, čeprav patofiziologija še ni dovolj natančno razjasnjena (Vazquez et al., 2013). Prav zato je zgodnja in pravilna respiratorna rehabilitacija ključna pri uspešnosti okrevanja. Za čim boljše okrevanje mora respiratorni fizioterapevt oceniti bolnikovo respiratorno stanje, izdelati program respiratorne obravnave, ga nenehno prilagajati in spremljati napredek ter evidentirati kakršne koli spremljajoče spremembe. Pri tem pa mu je v veliko pomoč tim medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov, saj izključno z medsebojnim sodelovanjem lahko uspešno izvajamo respiratorno rehabilitacijsko nego in respiratorno fizioterapijo.

Za konec naj omenimo, da imajo tovrstne poškodbe in obolenja dolgoročen vpliv na posameznikovo kakovost življenja, ki se drastično poslabša. Poleg zdravstvenega pa je tu še ekonomski vidik. Stroški neustreznega zdravljenja poškodb in kasnejših komplikacij, ki bi jih z ustreznim pravočasnim zdravljenjem lahko preprečili, so izredno visoki. V Sloveniji natančna analiza stroškov še ni bila narejena, v tujih člankih pa takšne analize že obstajajo (angl. cost benefit analysis).

Irena Grošelj, dipl. fiziot.

LITERATURA

American Thoracic Society; American College of Chest Physicians. ATS/ACCP Statement on cardiopulmonary exercise testing. Am J Respir Crit Care Med. 2003; 167 (2): 211-77.

Alvarez JML, Quevedo OP, Furelos LR, et al. Pulmonary complicationc in Patients with brain injury. Pulm Res Respir Med Open J. 2015; 2 (21): 69-74.

Aslan GK, Gurses HN, Issever H, et al. Effects of respiratory muscle trainig on pulmonary functions in patients with slowly progressive neuromuscular disease: a randomized controlloed trial. Clin Reh 2013; 1-9.

Bach JR. Amyotrophic lateral sclerosis: prolongation of life by noninvasive respiratory aids. Chest 2002; 122(1): 92-8.

Bach JR, Saporito LR. Criteria for extubation and tracheostomy tube removal for patients with ventilatory failure: a different approach to weaning. Chest 1996; 110: 1566-71.

Berlowitz DJ, Tamplin J. Respiratory muscle training for cervical spinal cord injury (Review). The Cochrane Library 2013; 7: 1-35.

Chaw E, Shem K, Castillo K, et al. Dysphagia and Associated Respiratory Considerations in Cervical Spinal Cord Injury. Top Spinal Cord Inj Rehabil 2012; 18(4): 291-9.

Frownfelter D, Dean E. Cardiovascular and pulmonary physical therapy, evidence and practice, 4th ed. St. Louis: Mosby Inc, 2006: 392-4, 453-64.

Frownfelter D, Ryan J. Dyspnea: measurement and evaluation. Cardiopul Phys Ther J 2000; 11 (1): 7-14

Gigliotti F, Binazzi B, Scano G. Does training of respiratory muscles affect exercise performance in healthy subjects? Resp Med 2006; 100: 1117-20.

Greenwood R, Barnes MP, Mcmillan TM, et al. Neurological Rehabilitation, Neurogenic respiratory failure. 2003. 26: 299 – 309.

Harvey L. Management of spinal cord injuries. Churrchill Livingstone: Elsevier Ltd, 2008.

Kang S, Bach JR. Maximum insufflation and capacity: Vital capacity and cough flows in neuromuscular disease. Am J Phys Med Rehabil 2000; 79 (3): 222-7.

Liaw MY, Lin MC, et al. Resistive Inspiratory Muscle Training: Its Effectiveness in Pacients With Acute Complete Cervical Cord Injury. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81: 752-6.

Murray JF, Mason RJ. Murray & Nadel’s textbook of respiratory medicine, 5th lsevier 2010.

Podbregar M. Spremembe presnove v mirovanju pri zdravljenju kroničnega srčnega popuščanja z zaviralci adrenergičnih receptorjev beta: doktorska disertacija. Ljubljana, 2003.

Potočnik N, Lenasi H, Finderle Ž. Navodila za vaje iz fiziologije napora s teoretičnimi osnovami. Ljubljana: Medicinska fakulteta, Inštitut za fiziologijo; 2013: 23-7.

Rakef J. Respiratorni terapevt v intenzivni terapiji. Zbornik predavanj SRKF. Ljubljana, 2001.

Ramsey DJC, Smithard DG, Kalra L. Early assessments of disphagia and aspiration risk in acute stroke patients. Stroke, 2003; 34: 1252-7.

Sheel WA, Reid DW, Townson, FA, et al. Effects of Exercise Training in Spinal Cord Injury. A Systematic Review. J Spinal Cord Med 2008; 31(5): 500-8.

Silverthorn DU, Human Physiology, 2nd ed. Prentice Hall, San Francisco, CA: Pearson Education, 2001.

Slapničar M. Fizioterapija pri bolniku s trahealno kanilo. 20. podiplomski seminar respiratorne in kardiovaskularne fizioterapije. Sekcija za respiratorno in kardiovaskularno fizioterapijo pri DFS, Ljubljana, 2001.

Stiller K, Huff N. Respiratory muscle training for tetraplegic patients. A literature review. Aust J Phys 1999. 45: 291-9.

Tamplin J, Berlowitz DJ. A systematic review and meta-analysis of the effects of respiratory muscle training on pulmonary function in tetraplegia. Spinal Cord 2014; 52: 175-80.

Tamplin J, Brazzale DJ, Pretto, JJ, et al. Assessment of Breathing Patterns and Respiratory Muscle Recruitment During Singing and Speech in Quadriplegia. Arch Phys Med Rehabil 2011; 92: 250-6.

Tedde ML, Filho PV, Hajjar LA, et al. Diaphragmatic pacing stimulation in spinal cord injury: anesthetic and perioperative management. Clinics 2012; 67(11): 1265-9.

Uijl SG, Houtman S, Folgering HTM, et al. Trainig of the respiratory muscles in individuals with tetraplegia. Spinal Cord 1999; 37: 575-9.

West CR, Taylor BJ, Campbell IG, et al. Effects of inspiratory muscle training on exercise responses in Paralymic athletes with cervical spinal cord injury. Scand J Med Sci Sports 2014; 24: 764-72.

Wilkins RL, Stoller JK, Scanlan CL. Egan’s fundamentals of respiratory care. St. Louis: Mosby Inc 2003.

Vazqueez RG, Sedes PR, Farina MM, et al. Respiratory management in the pacient with spinal cord injury. BioMed Research International 2013; 1-12.

Žen Jurančič M. Respiratorni zapleti pri rehabilitaciji. Zbornik prispevkov; Zapleti in nujna stanja pri rehabilitaciji gibalno oviranih. Ljubljana, 2014: 93-8.

Žen Jurančič M, Erjavec T, Majdič N. Pljučna funkcija pri bolnikih z okvaro hrbtenjače po končani primarni rehabilitaciji. Rehabilitacija 2014; 13(1): 4-9.

Žen Jurančič M, Grošelj I, Hočevar Posavec B. Osnove rehabilitacijske respiratorne nege. Interno gradivo. Ljubljana: Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča, 2011.