Pasti prehranske obravnave bolnikov s kronično ledvično boleznijo

///Pasti prehranske obravnave bolnikov s kronično ledvično boleznijo


Pasti prehranske obravnave bolnikov s kronično ledvično boleznijo

Deli z drugimi!

 

Podhranjenost je pogosto prisotna pri bolnikih z napredovalo kronično ledvično boleznijo (KLB), predvsem pri bolnikih s končno ledvično odpovedjo, ki se zdravijo z dializo. Ocenjujejo, da je prisotna pri 20 – 50 % bolnikov z napredovalo ledvično boleznijo, natančen delež pa je odvisen od načina, kako podhranjenost definiramo (1). Podhranjenost izrazito neugodno vpliva na kvaliteto življenja bolnikov in je povezana s povečano smrtnostjo v primerjavi z bolniki, ki niso podhranjeni (2). Povedano bolj življenjsko, podhranjeni bolniki živijo slabše in krajše.

Pri dializnih bolnikih celo poročajo o »paradoksu debelosti«, saj imajo bolniki, ki so prekomerno prehranjeni oziroma imajo blažjo stopnjo debelosti, celo boljše preživetje, kot bolniki, ki so po kriterijih indeksa telesne mase (ITM) normalno prehranjeni (3). Na podlagi tovrstnih podatkov evropske nefrološke smernice za prehrano bolnikov z napredovalo ledvično boleznijo (EBPG smernice) svetujejo, da je zaželeni ITM pri dializnih bolnikih > 23,0 kg/ m2 (4).

Prvi korak pri prehranski obravnavi bolnika je običajno ocena prisotnosti, oziroma tveganja za nastanek podhranjenosti. Tovrstno prehransko presejanje je osnova za predpis prehranske podpore, bodisi enteralne bodisi parenteralne. EBPG smernice priporočajo, da se prehransko presejanje opravlja redno pri vseh bolnikih ob začetku zdravljenja z dializo in nato na 3 – 6 mesecev (4). Britanske nefrološke smernice za prehrano KLB predlagajo redno prehransko presejanje tudi pri bolnikih, ki še niso na dializi, pri katerih je glomerulna filtracija (GFR) < 30 ml/ min/ 1,73 m2 in pri bolnikih, ki so hospitalizirani na nefroloških oddelkih (5). Slovenska priporočila za prehransko obravnavo bolnikov v bolnišnicah in starostnikov v domovih za starejše občane priporočajo, da se za namene prehranskega presejanja, predvsem v bolnišničnem okolju, uporabi vprašalnik NRS 2002 (angl. Nutritional Risk Screening 2002) (6).

Uporabnost in zanesljivost NRS 2002 pri prehranski oceni je bila potrjena v številnih študijah in ga priporoča tudi Evropsko združenje za klinično prehrano in metabolizem (ESPEN) (7). Vendar pa je potrebno iz perspektive nefrologa izpostaviti, da zasnova vprašalnika morda ne ustreza najbolje populaciji bolnikov z napredovalo ledvično boleznijo. Ključni kriteriji, ki jih vsebuje NRS 2002, so ITM, nedavna izguba telesne teže, zmanjšan vnos hrane in intenzivnost bolezni. Slednje je aktualno predvsem pri akutno bolnem bolniku. Prvi trije kriteriji pa ne odražajo nujno stanja prehranjenosti ledvičnega bolnika. Pri ledvičnih boleznih je pogosto prisotna hipervolemija, ki neredko privede do porasta telesne teže za več kilogramov, v praksi pa se srečujemo tudi z bolniki, pri katerih je presežek vode več kot 10 ali celo 20 kg.

Posledično je ITM lahko varljiv kazalec prehranjenosti, saj bi morali upoštevati realno – »suho« težo bolnika, ki pa jo v praksi, ob običajnem kliničnem pregledu, ni mogoče vedno oceniti z zanesljivostjo. V tem oziru so nam lahko v veliko pomoč bolj objektivne metode določanja odvečne telesne vode, kot je na primer meritev z bioimpedanco. Ključnega pomena je, da ti bolniki na prvi pogled, kakor tudi po meritvi telesne teže, pogosto ne delujejo podhranjeni, zato večkrat na podhranjenost niti ne pomislimo. Zaradi tega ima rutinsko prehransko presejanje, kot ga priporočajo smernice, še toliko večji pomen.

Tudi izguba telesne teže ni nujno prisotna pri podhranjenih bolnikih z ledvično boleznijo. Delež podhranjenih bolnikov namreč tipično narašča s stopnjo odpovedovanja ledvic (8). Sočasno pa, s postopnim odpovedovanjem ledvic, običajno narašča tudi hipervolemija. Tako lahko v praksi opažamo stanje, ko z napredovanjem KLB postopno upada suha telesna masa, dejanska teža bolnika pa ostaja stabilna. Tudi zmanjšani vnos hrane ni nujen predpogoj za nastanek podhranjenosti, saj so vzroki za nastanek podhranjenosti pri ledvičnih bolnikih številni in niso izključno povezani z inapetenco. Velikega pomena je na primer prisotnost kroničnega vnetja, ki je značilna za bolnike, ki se zdravijo z dializo, posebej po več letih dializnega zdravljenja.

Omenjeni zadržki so verjetno bili podlaga za priporočilo, da se pri ledvičnih bolnikih za namene prehranskega presejanja uporablja točkovalnik SGA (angl. Subjective Global Assessment) kar priporočajo EBPG smernice, britanske in ameriške smernice (KDOQI smernice) (4, 5, 9). Pri SGA se namreč upošteva tudi zdravnikova subjektivna ocena vidnih znakov pomanjkanja podkožnega maščevja in mišic, kot so na primer upadlost senc, vidna rebra, majhna masa kvadricepsa ali deltoidnih mišic in podobno, kar lahko opazimo tudi pri hipervolemičnih bolnikih. Poleg SGA ima zelo pomembno vlogo pri presoji prehranskega stanja ledvičnih bolnikov tudi pregled s strani dietetika, ki bi po EBPG smernicah moral biti dostopen vsakemu dializnemu bolniku (4). Uporabne pa so lahko tudi druge metode določanja prehranskega stanja, predvsem nekateri laboratorijski kazalci (serumski albumin, prealbumin, serumski holesterol…), antropometrične meritve in meritve z bioimpedanco.

Drugo zapleteno področje v sklopu prehranske obravnave bolnikov s KLB pa je predpisovanje ustrezne diete. Na prvem mestu je potrebno ločiti med bolniki s KLB, ki še ne potrebujejo zdravljenja z dializo in dializne bolnike. Eden od temeljev diete bolnikov s KLB, ki niso na dializi, je omejen vnos proteinov, ki naj bi po večini smernic znašal okoli 0,6 – 0,8 g/ kg telesne teže/ dan (5, 9 – 11).

Omejitev vnosa proteinov je ena od najstarejših metod zdravljenja bolnikov s KLB. Že leta 1869 so opisovali, da lahko z omejitvijo vnosa proteinov zmanjšamo simptome bolnikov s KLB in podaljšamo preživetje (12). Pretiran vnos proteinov je namreč povezan s povečanjem filtracije v glomerulih, kar pospeši ledvično odpovedovanje. Osnovni namen omejenega vnosa proteinov pri teh bolnikih je torej zaviranje napredovanja ledvične bolezni in s tem podaljševanje časa do potrebnega začetka zdravljenja z dializo. KDIGO smernice za KLB priporočajo tovrstno dieto le pri bolnikih z GFR < 30 ml/ min/ 1,73 m2 in ne pri vseh bolnikih s KLB (10). Vendar pa je ta pristop lahko tudi potencialno škodljiv. S pretiranim omejevanjem vnosa hranil lahko pri bolniku tudi sprožimo podhranjenost, s čimer lahko povzročimo veliko škodo. Podhranjeni bolniki, ki začnejo z dializo, imajo namreč bistveno večjo smrtnost kot normalno prehranjeni bolniki (13). Nastanek podhranjenosti torej ne more biti sprejemljiva »cena« za nekoliko kasnejši začetek dializnega zdravljenja. V tem kontekstu je pomemben primeren vnos kalorij, ki naj bi bil po priporočilu večine smernic relativno visok – znašal naj bi 30 – 40 kcal/ kg telesne teže/ dan (4, 5, 9, 11).

Nedavno objavljena meta – analiza je pokazala, da je ob skrbnem spremljanju bolnikov s predpisano dieto z omejenim vnosom proteinov mogoče zavreti napredovanje KLB brez nastanka podhranjenosti (14). Pogoj za to pa je seveda primerna edukacija in stalno spremljanje bolnikov. Na nek način lahko stanje primerjamo z zdravljenjem z varfarinom pri bolnikih s kronično atrijsko fibrilacijo. Tudi v tem primeru je zdravljenje indicirano in uspešno le pod pogojem, da bolnika ustrezno educiramo in spremljamo, v nasprotnem primeru pa potencialno nevarno. Če želimo torej ledvične bolnike zdraviti z omejenim vnosom proteinov, ki sodi med priporočljiva zdravljenja po vseh principih z dokazi podprte medicine, moramo zagotoviti tudi ustrezno spremljanje s strani tima strokovnjakov, ki mora vsebovati tako zdravnika kot tudi dietetika in medicinsko sestro.

Poseben problem predstavlja bolnik s KLB, ki ni na dializi in je obenem že podhranjen, morda zaradi drugih komorbidnosti, na primer zaradi težav s prebavili. Na vprašanje, ali moramo tudi tem bolnikom priporočiti omejen vnos proteinov, v literaturi ne najdemo trdnega odgovora (15). Ob pomanjkanju trdnih znanstvenih dokazov se moramo, kot vedno, obrniti na »zdravo pamet«, ob čemer bomo verjetno ugotovili, da imajo ukrepi, ki bodo bolniku povrnili normalni prehranski status, verjetno prednost pred zaviranjem napredovanja KLB s pomočjo prehrane. Pri dializnih bolnikih je po tej strani obravnava nekoliko lažja, saj smernice v večini priporočajo vnos proteinov vsaj 1,1 – 1,2 g/ kg telesne teže/ dan in prav tako relativno velik vnos kalorij – okvirno 30 – 40 kcal/ kg telesne teže/ dan (4, 5, 9, 11).

Na koncu velja izpostaviti, da pomen prehranskega presejanja bolnikov s KLB ni samo v prepoznavi  podhranjenosti, ampak tudi, ali pa predvsem, v zagotavljanju primerne prehranske podpore. Dokazi iz literature jasno kažejo, da prehranska podpora podhranjenih bolnikov s KLB izboljša parametre prehranjenosti, zmanjša kronično vnetje, izboljša kvaliteto življenja in zmanjša število hospitalizacij (16-21). Naši bolniki nam bodo za vse omenjeno, predvsem pa za zadnje dvoje, zelo hvaležni.

Reference

  1. Ikizler TA, Hakim RM. Nutrition in end-stage renal disease. Kidney Int 1996;50:343-57.
  2. Obi Y, Qader H, Kovesdy CP, Kalantar-Zadeh K. Latest consensus and update on protein-energy wasting in chronic kidney disease. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2015;18:254-62.
  3. Park J, Ahmadi SF, Streja E, Molnar MZ, Flegal KM, Gillen D, et al. Obesity Paradox in End-Stage Kidney Disease Patients. Prog Cardiovasc Dis 2014;56:415-25.
  4. Fouque D, Vennegoor M, ter Wee P, Wanner C, Basci A, Canaud B, et al. EBPG guideline on nutrition. Nephrol Dial Transplant 2007;22(Suppl2):ii45-87.
  5. Wright M, Jones C. Nutrition in CKD. Available on 12th March 2016 at: http://www.renal.org/guidelines/modules/nutrition-in-ckd#sthash.HqV7eHER.dpbs
  6. Rotovnik Kozjek N, Milošević M eds. Priporočila za prehransko obravnavo bolnikov v bolnišnicah in starostnikov v domovih za starejše občane. Available on 12th March 2016 at: http://www.mz.gov.si/fileadmin/mz.gov.si/pageuploads/javno_zdravje_09/Priporocila_za_prehransko_obravnavo_bolnikov.pdf
  7. Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M. ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002. Clin Nutr 2003;22:415-21.
  8. Bonanni A, Mannucci I, Verzola D, Sofia A, Saffioti S, Gianetta E, et al. Protein-Energy Wasting and Mortality in Chronic Kidney Disease. Int J Environ Res Public Health 2011;8:1631-54.
  9. Kopple JD, Wolfson M, Chertow GM, Salusky IB, Ahmad S, Burrowes JD, et al. Clinical Practice Guideline for Nutrition in Chronic Renal Failure. Available on 12th March 2016 at: https://www.kidney.org/sites/default/files/docs/kdoqi2000nutritiongl.pdf
  10. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int 2013;Suppl3:1-150.
  11. Cano N, Fiaccadori E, Tesinsky P, Toigo G, Druml W, Kuhlmann M, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Adult Renal Failure. Clin Nutr 2006;25:295-310.
  12. Beale L. Kidney diseases, urinary deposits and calculous disorders; their nature and treatment. Philadelphia: Lindsay and Blakiston, 1869
  13. Lukowsky LR, Kheifets L, Arah OA, Nissenson AR, Kalantar-Zadeh K. Nutritional predictors of early mortality in incident hemodialysis patients. Int Urol Nephrol 2014;46:129-40.
  14. Jiang Z, Zhang X, Yang L, Li Z, Qin W. Effect of restricted protein diet supplemented with keto analogues in chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. Int Urol Nephrol 2016;48:409-18.
  15. Kovesdy CP, Kopple JD, Kalantar-Zadeh K. Management of protein-energy wasting in non-dialysis-dependent chronic kidney disease: reconciling low protein intake with nutritional therapy. Am J Clin Nutr 2013;97:1163-77.
  16. Caglar K, Fedje L, Dimmitt R, Hakim RM, Shyr Y, Ikizler TA. Therapeutic effects of oral nutritional supplementation during hemodialysis. Kidney Int 2002;62:1054-9.
  17. Małgorzewicz S, Rutkowski P, Jankowska M, Dębska-Ślizień A, Rutkowski B, Łysiak-Szydłowska W. Effects of renal-specific oral supplementation in malnourished hemodialysis patients. J Ren Nutr 2011;21:347-53.
  18. Cheu C, Pearson J, Dahlerus C, Lantz B, Chowdhury T, Sauer PF, et al. Association between oral nutritional supplementation and clinical outcomes among patients with ESRD. Clin J Am Soc Nephrol 2013;8:100-7.
  19. Hernández Morante JJ, Sánchez-Villazala A, Cutillas RC, Fuentes MC. Effectiveness of a nutrition education program for the prevention and treatment of malnutrition in end-stage renal disease. J Ren Nutr 2014;24:42-9.
  20. Sezer S, Bal Z, Tutal E, Uyar ME, Acar NO. Long-term oral nutrition supplementation improves outcomes in malnourished patients with chronic kidney disease on hemodialysis. JPEN J Parenteral Enteral Nutr 2014;38:960-5.
  21. Tomayko EJ, Kistler BM, Fitschen PJ, Wilund KR. Intradialytic protein supplementation reduces inflammation and improves physical function in maintenance hemodialysis patients. J Ren Nutr 2015;25:276-83.

 

 

2017-08-11T12:34:29+00:00