Deli z drugimi!

Marfanov sindrom (MFS) je dedna bolezen vezivnega tkiva, ki se deduje avtosomno dominantno. Bolniki imajo 50% možnosti, da bolezen prenesejo na svoje potomce. Razširjenost bolezni je 1/5000 do 10.000 in 15 do 30% primerov je sporadičnih. Povzročajo ga mutacije v genu za glikoprotein fibrilin-1, ki je sestavni del mikrofibrilov zunajceličnega matriksa.

Bolniki z Marfanovim sindromov kažejo širok spekter kliničnih znakov. Najpogostejše so spremembe na skeletu, srčno-žilnem sistemu in očeh. Srčno-žilne težave (predvsem anevrizma in disekcija aorte) so najpogostejši vzroki za zgodnjo smrtnost teh bolnikov. Diagnosticiranje MFS je kljub napredku v medicini še vedno skoraj izključno na podlagi kliničnih znakov v različnih delih telesa.

 

2  KLINIČNA SLIKA

Glede na to, da je vezivno tkivo navzoče praktično v vseh telesnih organih, se Marfanov sindrom v mnogih delih telesa pojavi različno. Fenotip bolnikov se oblikuje med razvojem in se pokaže kot posledica medsebojnega delovanja primarne preddispozicije vezivnega tkiva, fiziološkega stresa in časa.

Najpogostejše so spremembe:

  • Skeleta- ljudje z MFS so tipično visoke, suhe postave z nenavadno gibljivimi sklepi, deformacijami prsnega koša in hrbtenice(pectus carinatum in pectus axcavatum), skoliozo, torakalno lordozo, visokim obokanim ustnim nebom. Sindrom prizadene dolge kosti skeleta, dolžina rok, nog in prstov ni v sorazmerju z ostalim telesom. Značilno je tudi plosko stopalo.
  • Oči- pri več kot polovici bolnikov pride do odstopa mrežnice, dislokacije leče,    kratkovidnosti, glavkoma in katarakte.
  • Srčno žilni sistem- zaradi slabe kvalitete vezivnega tkiva je stena aorte oslabljena, proces se imenuje aortna dilatacija. Ta pa poveča možnost za nastanek aortne rupture, ki pa je v veliko primerih smrtna. Pogost pojav je tudi šum na srcu, ki ga zdravnik lahko sliši s stetoskopom. Če je šum na srcu majhen, je lahko asimptomatski, če pa je velik, lahko pride do utrujenosti, palpitacij in težkega dihanja
  • Živčnega sistema- možgane in hrbtenjačo obkroža membrana imenovana dura, ki je sestavljena iz vezivnega tkiva. Med procesom staranja membrana oslabi. Teža telesa pritiska na vretenca ledvenega dela hrbtenice. Te spremembe lahko povzročijo samo rahle težave, lahko pa bolečina izžareva v trebušni predel, povzroči otrplost ali slabotnost spodnjih okončin. To imenujemo duralna ekstazija.
  • Kože- zelo pogosto se razvijejo striae atrophicae kljub temu da ne pride do večjih sprememb v telesni teži. Pojavijo se lahko že zelo zgodaj, vendar ne ogrožajo zdravja. Pri ljudeh z Marfanovim sindromov je večja možnost za nastanek abdominalne ali ingvinalne hernije.
  • Pljuča- pogosti so spontani pnevmotoraksi, dispneja, s spanjem povezano težko dihanje (smrčanje, posamezne periode prenehanja dihanja v spanju).

 

Ostali fenotipi povezani z mutacijo fibfilina-1:

  • prolaps mitralne zaklopke
  • predominantna anevrizma aorte
  • predominantna oz. izoliranan deformacija skeleta
  • ectopia lentis
  • Shprintzen-Goldberg sindrom
  • Weill-Marchesani sindrom

3  DIAGNOSTIKA

Diagnosticiranje MFS je kljub napredku v medicini še vedno skoraj izključno na podlagi kliničnih znakov v različnih telesnih sistemih in na podlagi družinske anamneze. Postavitev natančne diagnoze je mnogokrat težavna  zaradi velike variabilnosti kliničnih znakov in kliničnega prekrivanja z MFS podobnimi stanji. Diagnostika s prepoznavanjem kliničnih znakov je pri odraslih bolnikih običajno uspešna. Pri otrocih pa klinična slika pogosto še ni popolnoma razvita. V teh primerih bi bila potrditev diagnoze s pomočjo molekularnih metod v veliko pomoč pri odločanju o nadaljnjem zdravljenju in preprečevanju morebitnih težav.

Prenatalna ali presimtomatska diagnostika je uspešna samo, če je znano, za katero mutacijo v družini gre, ali če je znanih dovolj obolelih članov družine za analizo genske povezanosti. Vendar trenutno še ni na voljo nobene komercialne molekularne diagnostike, ki bi zaznala večino mutacij v genu za fibrilin-1. Kot diagnostiko ponekod uporabljajo tudi imunohistološko preiskavo kože za nenormalen fibrilin, vendar je pri taki preiskavi  velika možnost lažnih pozitivnih izvidov pri bolnikih z  drugimi boleznimi vezivnega tkiva.

Prav zaradi tega se zdravnik največkrat zanaša na opazovanja in popolno družinsko anamnezo, vključujoč: – informacije o kateremkoli članu družine, ki je imel okvaro srca oz. zgodnjo nenadno smrt zaradi nepojasnjene okvare srca:

  • natančen telesni pregled, oceno zgradbe skeleta in razmerja med dolžno zgornjih, spodnjih udov in trupom.
  • pregled oči
  • EKG srca

 

Zdravnik diagnozo postavi na podlagi družinske anamneze. Če je v družini že znan bolnik z MFS in ima preiskovanec prizadeta vsaj dva telesna sistema, ki sta značilna za MFS. V telesni sistemi primeru, da je dedni faktor izključen, pa morajo biti za postavitev diagnoze prizadeti vsaj trije.

3.1  KRITERIJI ZA POSTAVITEV DIAGNOZE

 

 

SISTEM

 

                                              KRITERIJI

 

                 POMEMBNI

 

             MANJ POMEMBNI

 

SKELET

 

Prisotnost vsaj štirih naslednjih komponent:

– deformacija prsnega koša in hrbtenice( pectus carinatum ali pectus excavatum), ki jo je potrebno kirurško popraviti

– zapestni in palčni znak( Walker-Murdoch)

– skolioza več kot 20%

-zmanjšana ekstenzija komolca( <170°)

– medialna rotacija medialnega malelola( pes planus)

– protrusia acetabuluma( naprej izbočenj acetabulum)

 

 

Dva pomembna kriterija in vsaj dva manj pomembna, kot so:

– zmeren pectus excavatum

– sklepna hipermobilnost

– visoko obokano ustno nebo

– videz obraza( hipoplazija ličnice, povešena očesna veka)

 

OČI

 

-ektopija leče( ectopia lentis)

 

Vsaj dva kriterija od naštetih

– ravna roženica

– povečana osna oddaljenost zrkla

– hipoplastična šarenica

 

KARDIO-

VASKULARNI

 

Vsaj eden od naštetih:

– dilatacija aorte

– disekcija aorte

 

Vsaj eden od naštetih:

– prolaps mitralne zaklopke

– dilatacija glavne pljučne arterije brez očitnega vzroka pred štiridesetim letom starosti

– dilatacija oz. disekcija descendentnega dela aorte pred petdesetim letom starosti

 

PLJUČA

 

 

 

Vsaj eden od naštetih:

– spontani pnevmotoraks

– apikalni mehurčki preverjeni z radiografijo prsnega koša

 

KOŽA

 

Vsaj eden od naštetih:

– strije brez jasnega vzroka

– hernija

 

4  ZDRAVLJENJE

Zdravila za Marfanov sindrom ni! Da bi zdravilo razvili, bi morali znanstveniki identificirati in spremeniti gen, ki je odgovoren za bolezen že pred rojstvom. Kljub temu pa zdravljenje minimira in včasih prepreči komlikacije.

 

Možne komplikacije so:

  • disekcija aortne anevrizme
  • ruptura aorte
  • bakterijski endokarditis
  • odpoved srca

 

Zaradi prizadetosti velikega števila telesnih sistemov, je za zdravljenje potreben team strokovnjakov( genetik, kardiolog, ortoped, oftalmolog,…)

Ta team zdravnikov nato sestavi individualni program, ki je odvisen glede na prizadetost telesnih sistemov.

 

4.1  ZDRAVLJENJE PO TELESNIH SISTEMIH

  • Skelet: vsakoletni pregled hrbtenice in prsnice je potreben, da se ugotovi spremembe, če do njih prede. To je še posebej pomembno v času hitre rasti, torej v času adolescence. Resne deformacije ne le da kazijo pojavo, temveč tudi preprečujejo pravilno delovanje srca in pljuč. V nekaterih premerih je za omejitev deformacije potrebna operacija.
  • Oči: zgodnji in redni pregledi so ključ do uspešnega odpravljanja in popravljanja vse problematike z očmi pri MFS. V večini primerov so potrebna očala ali kontaktne leče, le v nekaterih primerih je potrebna operacija.
  • Srčno žilni sistem- redni pregledi in EKG pomaga zdravniku določiti velikost aorte in pravilnost/nepravilnost delovanja srca. Zgodnejše kot je prepoznava in zdravljenje problemov, manjša je možnost za nastanek dolgoročnih komplikacij. Tisti s srčnimi problemi morajo ob bolečini v prsnem, hrbtnem ali trebušnem predelu na kontrolo k zdravniku.
  • Nekatere probleme s srčnimi zaklopkami se da obvladovati z zdravil, kot so beta blokatorji, ki pomagajo ublažiti pritisk na aorto. V primeru, da zdravila ne učinkujejo, je potrebna operacija. Bolnika je potrebno operirati še preden se aorta toliko razširi, da je obstaja nevarnost rupture. Po operaciji je potrebna previdnost pri negi, da ne pride do endokarditisa.
  • Živčni sistem- pri duralni ekstaziji se navadno nastale bolečine lajša z zdravili.
  • Pljuča- zelo pomembno je, da ljudje z MFS ne kadijo, ker so že zaradi bolezni izpostavljeni večji nevarnosti za bolezni pljuč. Če so problemi z dihanjem med spanjem, je nujen pregled pri zdravniku.

 

5  PROGNOZA

Najpogostejši vzrok smrtnosti bolnikov z MFS so srčno-žilne težave. Če bolezen ni zdravljena, je smrtnost že pri starosti 30 do 40 let zelo visoka. Čeprav bolezen danes še ni ozdravljiva, se je z izboljšanjem diagnostičnih metod, medikamentnim zdravljenjem in z izpopolnjevanjem operativnih tehnik pričakovano trajanje življenja dvignilo do 70 let. In tako lahko ti bolniki, če je bolezen pravočasno diagnosticirana in zdravljena kljub vsakodnevnim težavam živijo dokaj normalno življenje. Za dobro napoved izida bolezni je pomembno dobro sodelovanje bolnika z zdravniki specialisti, ki so dobro seznanjeni z naravo bolezni ter dobro sodelovanje med njimi. V procesu zdravljenja je pomembno redno spremljanje velikosti in funkcije aorte in srca, pregled oči za odkrivanje dislokacije leče in redni oftalmološki pregledi, pozorno spremljanje sprememb na skeletu, posebno v času otroštva in adolescence, zdravljenje z blokatorji beta za zmanjševanje stresa na aorto in prilagoditev načina življenja.

 

5.1  IZOGIBATI SE JE POTREBNO

  • Kontaktnim športom(hokej, nogomet), tekmovalnim športom
  • Izometričnim vajam
  • Aktivnostim, ki povzročajo poškodbe sklepov ali bolečine v sklepu
  • Agensom, ki stimulirajo kardiovaskularni sistem
  • Korekcijam vida z laserjem
  • Tisti, ki imajo povišano tveganje za nastanek pnevmotoraksa, se morajo izogibati dihanja proti uporu( npr. igranje inštrumentov) in ventilacije proti pozitivnem tlaku( npr. potapljanje)

 

6  FIZIČNA AKTIVNOST

Fizična aktivnost je pomembna za ljudi z MFS. Vliva občutek fizičnega in psihičnega dobrega počutja, izboljša telesno vzdržljivost, znižuje krvni tlak, zmanjšuje telesno težo, regulira metabolizem in gastrointestinalno funkcijo, povečuje kostno maso in na splošno vodi v bolj zdrav način življenja.

Ljudje z MFS, njihovi družinski člani, prav tako pa fizioterapevti in zdravniki se morajo glede fizične aktivnosti zavedati slednjega:

  • sprememb vezivnega tkiva, ki povečuje tveganje za nastanek okvar
  • različne oblike vadb in njihov vpliv na MFS
  • osnovna pravila( vodila pri fizični aktivnosti, ki omogočajo varno vadbo

 

 

6.1  KLASIFIKACIJA ŠPORTOV IN AKTIVNOSTI

 

Kontaktni športi

(zelo naporni)

 

košarka, boks, hokej, nogomet, rodeo, vodno smučanje, rokoborba

 

 

Omejeno kontaktni športi

(naporni)

 

intenzivno kolesarjenje, jezdenje, drsanje, rolanje, smučanje, softbol, squash, odbojka

 

Nekontaktni športi

(naporni)

 

ples( nizke intenzitete), hitri tek, dvigovanje uteži,

 

Nekontaktni športi

(zmerno naporni)

 

ples( nizke intenzitete), badminton, počasno kolesarjenje, joging, počasno plavanje, namizni tenis

 

Nekontaktni športi

(nenaporni)

 

golf, bowling, hoja

Modificirana lestvica po klasifikaciji Ameriške Akademije Pediatrov

 

6.2  NAVODILA IN MODIFIKACIJE ZA BOLJ VARNO VADBO

  • priljubljena, ne tekmovalna, izokinetična aktivnost z aerobno intenziteto. Posebej primerni so športi, pri katerih je lahko počitek ob vsaki utrujenosti. Tudi hitre spremembe smeri, nenadne prekinitve gibanja ali kontakti z drugimi igralci niso priporočljivi
  • izbira aktivnosti, ki je posamezniku prijetna, tako da jo izvaja 3-4 krat tedensko 20-30 minut.
  • ostati v aerobnem območju ob jemanju beta-blokatorjev( zdravila za zniževanje obremenitve aorte), srčni utrip pa naj ne preseže 100 udarcev na minuto
  • pomembna je pametna izbira tedenske aktivnosti. Pri vsakodnevnih opravilih previdnost( pri dvigovanju uporaba nog in ne hrbtenice, pomembnost dihanja pri dvigovanju težjih predmetov)
  • izogibati se aktivnostim, ki vsebujejo izometrično delo mišic. Pri uporabi sobnega kolesa je potrebna nizka intenziteta gibanja. Pri vajah je priporočljivo večje število ponovitev pri manjši obremenitvi in ne obratno
  • ne preskušati mej telesne zmogljivosti
  • izogibati se aktivnostim pri katerih se atmosfera hitro spreminja( potapljanje)

 

7   ZAKLJUČEK

Marfanov sindrom je dokaj nepoznana, dedna bolezen vezivnega tkiva, katerega zdravljenje in diagnosticiranje je zapleteno. Bolezen je neozdravljiva, saj zdravilo še ni poznano, zdravljenje je le simptomatsko.

Pri nezdravljeni bolezni je smrtnost dokaj visoka že zgodaj v odrasli dobi. Najpogostejši vzrok smrti so srčno-žilni deficiti, vendar se zaradi pojavnosti vezivnega tkiva praktično v vseh telesnih organih, težave pojavijo v različnih delih telesa različno. Kljub napredku v medicini se bolezen še vedno diagnosticira zgolj na podlagi družinske anamneze in kliničnih znakov.

 

8  LITERATURA

  1. Pungerčič G. Genetika marfanovega sindroma , Zdrav vesten,2005:317-319
  1. National Marfan Foundation. Dostopno na internetu: http://www.marfan.org/nmf/index.jsp.
  1. Health Newsflash: http://www.healthnewsflash.com/conditions/marfan_syndrome.htm