Pojem kakovosti je velikokrat narobe razumljen in tudi zlorabljen. Glede kakovosti v zdravstvu je poznanih veliko definicij, ki si jih mnogi razlagajo oziroma tolmačijo po svoje. V tej seminarski nalogi bomo sledili naslednji: »Kakovost zdravstvene obravnave je nenehno prizadevanje vsakogar – zdravstvenih strokovnjakov, pacientov in njihovih svojcev, raziskovalcev, plačnikov, načrtovalcev in izobraževalcev, da naredijo spremembe, ki bodo privedle do boljših zdravstvenih izidov za paciente, večje uspešnosti delovanja sistema in boljšega razvoja strokovnjakov.« (Bataleden in Davidoff, 2007: cit. po Robida, 2009).
Na nacionalni ravni so sprejete usmeritve za razvoj kakovosti v zdravstvu, ki naštevajo šest glavnih načel: uspešnost, varnost, pravočasnost, učinkovitost, enakopravnost in osredotočenje na pacienta oziroma uporabnika. Vendar ob tem ostaja veliko vprašanj, in sicer: kako doseči upoštevanje prej omenjenih načel in kako jih uvesti v sistem zagotavljanja kakovosti v zdravstvenih organizacijah; kako naj se zagotovi stalno izboljševanje kakovosti storitev in varnosti pacientov; zakaj se različna načela in orodja zagotavljanja kakovosti tako počasi uvajajo v delo zdravstvenih delavcev? Kako te zdravstvene delavce naučiti sprejemanja presoje zdravstvene prakse? (Robida, 2009).
V zadnjih dveh desetletjih se veliko govori o izobraževanju odraslih. V večini strateških razvojnih dokumentov po svetu in v Sloveniji je označeno kot prednostno področje nacionalnega pomena. Gre za izrazito interdisciplinarno področje in zato si ga pri svojem pisanju delijo in izposojajo različni profili, od gospodarstvenikov, politkov, sociologov, psihologov idr. Vseskozi se poudarja, da moramo postati družba znanja, ki mora vlagati v razvoj ljudi. Tako kot zagotavljanje kakovosti, se tudi besede, zapisane v razvojnih strategijah, uresničujejo prepočasi. Vendar prvi pogoj za nastanek prave stopnje znanja tiči prav v kakovostnem izobraževalnem sistemu (Možina, 2003).
Moderni družbeni procesi in širjenje ponudbe v izobraževanju odraslih zahtevajo od organizacij, ki ta izobraževanja izvajajo, kontinuirano in konkurenčno pojavljanje na trgu (Možina, 2003). Poznamo tudi posebna področja, ki jih družba šteje v temeljni minimum znanja in ki si jih je tako zdravstveni delavec kot tudi laik dolžan pridobiti sam. Eno izmed takih področij je znanje prve pomoči (Balažic, 2006). V Republiki Sloveniji je za zagotavljanje izobraževanj na tem področju odgovoren Rdeči križ Slovenije (ZRKS, 1993). Sklepamo lahko, da je ista organizacija odgovorna tudi za zagotavljanje kakovosti storitev, ki jih izvaja.
1 NAMEN
Namen seminarske naloge je predstaviti, kdo je odgovoren za izobraževanje na področju prve pomoči v Republiki Sloveniji in kako se na tem področju zagotavlja kakovost. Cilj je ugotoviti, kakšna je pravna podlaga in predstaviti primer, kako to (ne?)deluje v praksi.
2 METODE DELA
Pri iskanju literature so bile uporabljene podatkovne baze CINAHL with Full text, PubMed in Google Scholar. Ključne besede za pomoč pri iskanju relevantne literature so bile first aid, health education in quality. Iskanje je bilo opravljeno tudi s pomočjo bibliografske baze COBISS.si.
Med pripravo seminarske naloge je bil za namen prikaza primera iz prakse izveden intervju s sekretarko določenega (v nadaljenvanju XY) Območnega združenja Rdečega križa Slovenije (OZ RKS). Pogovor ni bil sneman, pridobljene informacije so predstavljene v poglavju Razprava.
3 RAZPRAVA
Kakovost pojmujejo skupine, ki imajo različne interese, različno. Tako lahko na kakovost gledajo z različnih vidikov, npr. z vidika tehnične uspešnosti, medsebojnih odnosov, pacientovih želja in izbire, udobja in fizične dostopnosti, učinkovitosti in strokovne uspešnosti. Tudi zato so si definicije kakovosti med seboj tako različne in razumevanje kakovosti velikokrat napačno (nenamerno ali namerno…). V zdravstvu ločimo tri večje različne skupine: zdravstveno osebje, paciente in plačnike:
– zdravstveno osebje, kamor štejemo predvsem zdravnike in medicinske sestre (seveda tudi ostale, vendar je prej omenjenih največ in imajo največjo moč), gleda na kakovost predvsem z vidika tehnične kakovosti. Iz tega sledijo definicije različnih inštitutov za zdravstvene vede in medicino, ki poudarjajo pomen večanja možnosti za doseganje dobrih izidov zdravljenja in pomen skladnosti s trenutnimi smernicami oziroma trenutno veljavnim strokovnim znanjem (kar je razumljeno kot določen standard);
– za paciente je prav tako pomembna tehnična kakovost, vendar jo zaradi »neznanja« na tem področju težje ocenjujejo. Tako se pacienti bolj osredotočijo na lažje zaznane vidike, tj. na udobnost in dostopnost zdravstvene oskrbe, prijaznost in delavnost osebja, možnost sodelovanja pri zdravstveni obravnavi…
– plačniki (predvsem zavarovalnice) zdravstvene oskrbe kakovost najpogosteje ocenjujejo s finančnega vidika in zato neučinkovitost enačijo s slabo kakovostjo. Poudarjajo predvsem pomen stroškovne uspešnosti in zato prihaja do mnogo konfliktov med zdravstvenim osebjem in njimi.
Vsem trem skupinam so praktično pri vseh vidikih kakovosti skupne pozitivne ocene, le da posamezne skupine pripisujejo različnim vidikom različen pomen oziroma različne vrednosti. Zato se pri ocenjevanju kakovosti ne sme osredotočati le na en vidik, temveč je potrebno upoštevati vse njene vidike (Robida, 2009).
Pri primeru poučevanja prve pomoči teh treh skupin ni mogoče tako jasno razdeliti. Lahko pa bi prvo skupino (zdravstveno osebje) preimenovali v izvajalce tečajev prve pomoči, zadnji dve (pacienti in plačniki) pa združili ter preimenovali v uporabnike ali udeležence tečajev prve pomoči. Tako se tudi interesi vseh teh skupin pokrivajo z dejanskimi interesi izvajalcev in udeležencev tečajev.
3.1 Izobraževanje odraslih
Mnoge raziskave potrjujejo pomen izobraževanja oziroma izobraženega kadra pri zagotavljanju kakovosti. Vse več je govora o vseživljenjskem učenju, izobraževanju ter o izobraževanju odraslih. Tudi v zdravstvu je zaradi tehnološkega napredka, novih bolezni, novih zdravil in naprav treba vseskozi nadgrajevati znanje in slediti globalnemu družbenemu razvoju.
Odrasli ljudje, ki se vključujejo v izobraževanje, so si med seboj zaradi različnih poti zasebnega in profesionalnega življenja zelo različni. Vloga izobraževalcev odraslih je predvsem ta, da spodbujajo razvoj, ki je povezan s konkretnimi izobraževalnimi cilji v izbranih izobraževalnih programih. Hkrati je za načrtovanje in vrednotenje kakovosti izobraževanja odraslih izredno pomembno vedeti, da bodo ti ljudje zasedali različna mesta na razvojnih stopnjah in se zaradi tega različno odzivali na enake izobraževalne izkušnje (Možina, 2003).
V obdobju odraslosti nastajajo nekatere kakovostne in količinske spremembe v kognitivnem delovanju ljudi. Do bistvenih sprememb prihaja v zgodnji (prva polovica dvajsetih in prva polovica štiridesetih) in srednji odraslosti (sredina štiridesetih do sredine šestdesetih let). Način mišljenja se v tem daljšem obdobju večkrat preoblikuje, na kar ima velik vpliv socialni kontekst, v katerem odrasli delujejo. Nekatere umske sposobnosti se zvečajo, druge upadejo, nekatere pa se ohranijo v pozno starost. Kakovostne spremembe v kognitivnem razmišljanju tako potekajo na področju strukture mišljenje in v smeri specifičnih spoznanj (Zupančič, 2001; cit. po Možina, 2003).
Obstajajo določene značilnosti odraslih udeležencev izobraževanj:
– v izobraževanje se večinoma vključijo po svoji izbiri; njihovi cilji so ponavadi v povezavi s potrebami po novih poklicnih spretnostih, radovednostjo, ustvarjanju novih socialnih vezi… Pričakujejo izpolnitev oziroma zadostitev teh potreb.
– večina odraslih ima zelo konkretne in kratkoročne cilje;
– odrasli bi radi čim prej dosegli svoje izobraževalne cilje in nadaljevali svoje življenje;
– velik pomen samopodobe pri ponovnem vključevanju v izobraževanje: tisti s pozitivno samopodobo nimajo večjih težav, vendar je veliko takih z negativno samopodobo;
– odrasli v izobraževalnem procesu ne želijo biti tretirani kot otroci;
– odrasli se ponavadi uprejo, če želi nekdo »od zunaj« spreminjati njihova stališča, vrednote in delovanje… (Brookfield, 1986; cit. po Možina, 2003).
Že nekaj časa je jasno, da postaja vse pomembnejše izobraževanje odraslih, ki je povezano z okoljem, prebivalstvom in zdravjem. Okolje, zdravje, prebivalstvo, prehrana in njena neoporečnost so dejavniki, ki so medsebojno povezani v obnovljivem razvoju. Tega pa ni mogoče doseči, če mu ni namenjena posebna pozornost na področju izobraževanja (Možina, 2003).
Poznanih je več vrst organizacij za izobraževanje odraslih, saj se to ne odvija le v organizacijah in institucijah, ki so bile v ta namen ustanovljene. Veliko neformalnega izobraževanja odraslih poteka v raznovrstnih institucijah in na raznovrstne načine. Ena izmed klasifikacij organizacij se glasi:
– tip 1: ustanovljene za zadovoljevanje potreb odraslih po izobraževanju; vključene so tudi zasebne izobraževalne organizacije in rezidenčna središča;
– tip 2: ustanovljene za zadovoljevanje potreb mladine po izobraževanju, v svoji sekundarni funkciji pa opravljajo izobraževanja odraslih (srednje šole, univerze…)
– tip 3: ustanovljene za zadovoljevanje izobraževalnih in drugih potreb skupnosti; sem spadajo knjižnice, muzeji, socialne in zdravstvene organizacije;
– tip 4: ustanovljene za zadovoljenje izobraževalnih potreb posebnih skupin, npr. verske organizacije, vladne službe, gospodarstvo… (Schröder, 1970; cit. po Možina, 2003).
Iz napisanega je razvidno, da zahteva izobraževanje odraslih strokovno in pedagoško oziroma andragoško usposobljene načrtovalce, izvajalce in ocenjevalce.
3.2 Izobraževanje na področju prve pomoči
Današnja družba je določena področja določila kot nekakšno splošno, temeljno in nujno potrebno znanje. Eno izmed takih je tudi zaradi višanja starosti prebivalstva, širjenja različnih bolezni ter vse pogostejših naravnih, tehničnih, prometnih in ostalih nesreč zagotovo znanje prve pomoči.
Za izobraževanje na tem področju je v Republiki Sloveniji odgovoren Rdeči križ Slovenije. Šesti člen Zakona o Rdečem križu (v nadaljevanju ZRKS) navaja, da »Rdeči križ Slovenije pomaga oblastem pri preprečevanju in lajšanju trpljenja ljudi, zaščiti življenje in zdravja ljudi ter zagotavljanju spoštovanja človekovih pravic, posebno med oboroženimi spopadi in drugimi izrednimi stanji ter opravlja druge naloge, določene z zakonom in statutom.« (ZRKS, 1993).
Naloge, ki jih RKS izvaja kot javno pooblastilo, so zapisane v 9. členu:
– »naloge v zvezi z obveščanjem, evidentiranjem in poizvedovanjem za žrtvami oboroženih spopadov in prizadetimi v naravnih in drugih nesrečah,
– organizira usposabljanje oseb za opravljanje nalog, ki jih določajo ženevske konvencije,
– organizira tečaje in izpite iz prve pomoči,
– organizira in usposablja enote za prvo pomoč,
– izvaja akcije za pridobivanje krvodajalcev in organizira krvodajalske akcije,
– izdaja izkaznice darovalcem delov človeškega telesa,
– izvaja ukrepe zdravsvenega varstva ljudi ob naravnih in drugih nesrečah ter oboroženih spopadih;
– izvaja ukrepe za sprejemanje in nastanitev evakuiranega prebivalstva in drugih ogroženih ljudi ter druge ukrepe, ki lahko prispevajo k preskrbi ogroženih in prizadetih ljudi.« (ZRKS, 1993)
Pravna podlaga je torej jasna, natančnejša navodila pa so podana z različnimi pravilniki znotraj RKS. Eden takih je Pravilnik o opravljanju tečajev in izpitov iz prve pomoči, ki jasno določa vsebino, način in postopek opravljanja tečajev in izpitvo iz prve pomoči. Nastal je na podlagi Zakona o Rdečem križu, Zakona o varnosti v cestnem prometu, Zakona o varstvu pred naravnimi in drugimi nesrečami, Zakona o varnosti in zdravju pri delu, Zakona o varnosti pred utopitvami, Uredbe o organiziranju, opremljanju in usposabljanju sil za zaščito, reševanje in pomoč, Pravilnika o reševalcih iz vode in Pravilnika o organizaciji, materialu in opremi za prvo pomoč na delovnem mestu. (Pravilnik, 2013).
Glede na Pravilnik (2013) lahko tečaje in izpite iz prve pomoči izvajajo Zveza združenj in območna združenja RKS. Obstaja več različnih vrst tečajev in izpitov:
– za bodoče voznike motornih vozil,
– za bolničarje/prostovoljce;
– za zaposlene v delovnih organizacijah, zavodih in ustanovah;
– za reševalce iz vode;
– za predavatelje prve pomoči;
– drugi tečaji za laike.
Za izdelavo programov z merili in standardi je odgovoren Strokovni center za prvo pomoč (SC PP) pri RKS. Tečaje in izpite izvajajo licencirani predavatelji z licenco SC PP RKS. Ocenjevanje na izpitih iz prve pomoči izvaja izpitna komisija, ki jo sestavljajo:
– predsednik/izpraševalec, ki je praviloma zdravnik ali drugi zdravstveni delavec s končano najmanj sedmo stopnjo izobrazbe in ki je predavatelj prve pomoči z veljavno licenco SC PP RKS;
– član – predavatelj prve pomoči, ki ima najmanj srednješolsko izobrazbo ustrezne zdravstvene smeri in ki je predavatelj prve pomoči z veljavno licenco SC PP RKS;
– član – administrator, ki je pri izvajalcu izpita zadolžen in pooblaščen za pripravo usposabljanja in izvajanje izpitov iz prve pomoči in opravlja administrativno-tehnične zadeve za komisijo.
V pravilniku so jasno opisane tudi naloge posameznih članov izpitne komisije (Pravilnik, 2013).
3.3 Presoja zdravstvene prakse
V praksi se pogosto dogaja, da zdravstvena praksa ne dohiteva znanstveno utemeljene prakse. Pri premagovanju take ovire je v pomoč presoja zdravstvene prakse. Izvaja se lahko na različnih ravneh: npr. na ravni posameznika, zdravstvenega tima, oddelka, bolnišnice ali druge zdravstvene ustanove. Pri tem gre za metodo ugotavljanja, ali je zdravstvena praksa skladna s standardi, ki temeljijo (oz. bi morali temeljiti) na dokazih (Robida, 2009).
Vse presoje imajo torej nekaj skupnih značilnosti (Robida, 2009):
– pregledovanje, ocenjevanje in poročanje;
– primerjava stvari z najboljšo možno urejenostjo;
– primerjava trenutne prakse s standardi;
– pregled uporabe virov;
– zahteva po času in skrbnem načrtovanju.
V zdravstvu je poznanih več oblik presoj: najbolj groba je delitev na notranjo (samoocenjevanje) in zunanjo (akreditacija). Namen vseh bi moral biti izboljšava zdravstvene prakse, ki bi vodila do boljših izidov zdravljenja. Vendar velikokrat prihaja do tega, da so ocenjevanja oziroma presoja zastavljeni napačno, s strani ljudi, ki nimajo zadostnega znanja na tem področju in so to tako le papirji, ki lahko visijo po stenah bolnišnic oziroma zdravstvenih ustanov, bistvenih izboljšav pa pacienti pri svoji obravnavi ne občutijo (Robida, 2009).
V primeru tečajev prve pomoči bi lahko presojo zdravstvene prakse preimenovali v presojo ali nadzor (čeprav ima bolj negativen prizvok) nad izvedbo tečajev in izpitov. Tega bi lahko prav tako razdelili na več nivojev:
– nacionalni: nadzor s strani pristojnih ministrstev (Ministrstvo za zdravje in Ministrstvo za obrambo),
– zunanji: nadzor s strani Zveze združenj RKS in Glavnega odbora RKS in
– notranji: nadzor znotraj posameznega OZ RKS.
3.4 Povezava s prakso (intervju)
Območno združenje XY RKS pokriva področje z okoli 130 km2 s približno 20 000 prebivalci. Sodeluje s petimi licenciranimi predavatelji prve pomoči, ki se med seboj izmenjujejo glede na časovno razpoložljivost. Oblikovani ima dve ekipi prve pomoči, od katerih je ena redno aktivna in sodeluje na različnih tekmovanjih ekip prve pomoči. Prav tako sodelujejo na različnih prireditvah, izobraževanjih in prikazih raznih postopkov v prvi pomoči.
Za področje svojega območnega združenja izvajajo tečaje za prvo pomoč za bodoče voznike motornih vozil, za bolničarje, za delovne organizacije ter tečaje temeljnih postopkov oživljanja z uporabo vključenega AED-ja.
Izvajalec tečajev prve pomoči je dolžan zagotavljati strokovnost pri izvedbi. Ta se dosega oziroma naj bi se dosegala s pridobitvijo licence za predavatelja prve pomoči pri SC PP RKS na tečaju za predavatelje prve pomoči, ki obsega 22 pedagoških ur. Licenca velja 3 leta, obnoviti pa se mora s tečajem v obsegu 9 pedagoških ur.
V Pravilniku (2013) je navedeno, da je »praviloma (?) maksimalno število kandidatov omejeno na 20« in »če je kandidatov več, mora izvajalec programa zagotoviti dva predavatelja prve pomoči«. Tu bi bilo smiselno ali kar nujno zmanjšati maksimalno število kandidatov (sodeč po pogovoru s strokovnjaki iz prakse, glede na opravljen intervju in na lastne izkušnje) na 12 kandidatov. Sekretarka OZ XY je na tem mestu povedala, da je pri njih običajno na tečaju in izpitu prisotnih od osem do deset kandidatov, kar je praktično idealno število kandidatov za normalen in učinkovit potek dela ter je lahko eden od pomembnih kriterijev kakovosti opravljenega dela.
Pri izvajanju tečajev prve pomoči imata veliko vlogo tudi kraj in prostor izvedbe. Veliko OZ RKS sodeluje z različnimi lokalnimi avtošolami. Te v primeru, da OZ nima na voljo svojih prostorov, ki bi bili primerni za izvedbo tečajev, ponavadi opremijo svoje prostore in jih (seveda proti plačilu) nudijo za izvedbo tovrstnih izobraževanj in usposabljanj. Tako je tudi v OZ XY, ki ima sicer na voljo tri lokacije za izvedbo, vendar je prostor v eni izmed lokalnih avtošol najbolj primerno opremljen in ga zato največkrat uporabijo.
Izreden pomen ima oprema, s katero OZ RKS razpolaga pri izvedbi tečajev. Tudi v Pravilniku oziroma prilogi le-tega (Minimalni standardi za izvajanje posameznih programov prve pomoči) je opisana oprema in razdeljena na učne in delovne pripomočke ter na sanitetni material. Pomembno je zagotavljanje delovanja opreme: tako učnih pripomočkov (računalnik s projektorjem, uporabne table, slikovni material, ki je enoten za vse tečaje prve pomoči za voznike motornih vozil v Sloveniji in se uporablja tudi na izpitih), delovnih pripomočkov (vzdrževanje lutk za oživljanje – menjava pljuč, raznih vzmeti; delovanje AED-jev za trening – menjava baterij, elektrod…).
Pomanjkljivost Pravilnika je morda v tem, da ne zahteva evalvacije tečajev in izpitov med uporabniki. Tako izvajalec ne dobi tovrstnih povratnih informacij, kar zagotovo pomeni, da se ne more dovolj dobro razvijati, ne more dovolj napredovati in se nenehno izpopolnjevati. Tu je torej težava, ki bi jo bilo potrebno odgovornim predstaviti in tako bi lahko pripomogli k spremembam v Pravilniku in spremembam v praksi. Sekretarka OZ XY je dejala, da evalvacijo izvaja na tečajih za bolničarje, na tečajih za voznike motornih vozil pa ne. Za to ni imela utemeljenega razloga in kmalu je prišla na idejo, da bo s tem začela. Pri evalvaciji se (bo) osredotočala predvsem na izvajalca in oceno njegovega dela in odnosa do udeležencev.
Druga pomanjkljivost, ki se je izkazala v praksi, je izvajanje nadzora. V Pravilniku je v 24. členu jasno zapisano, da nadzor na izvajanjem tečajev in izpitov izvaja Komisija RKS za prvo pomoč in da se izvaja kot reden in izreden nadzor. Opisana je sestava komisije pri rednem (predavatelj prve pomoči in strokovni sodelavec RKS za prvo pomoč) in izrednem (prej omenjenima se pridruži še član Glavnega odbora RKS ali v primeru finančnega nadzora član Nadzornega odbora RKS). Po nadzoru mora biti spisan zapisnik, iz katerega se na podlagi ugotovljenih morebitnih kršitev izrečejo kazni, ki so prav tako določene v Pravilniku. Vendar se po pogovoru s strokovnjakom s tega področja in glede na intervju s sekretarko OZ XY ta nadzor že vrsto let ne izvaja. Tako nimamo podatkov o zagotavljanju s standardi določene kakovosti izvedbe tečajev prve pomoči za voznike motornih vozil.
Kaj vse bi bilo torej smiselno preverjati pri izvajanju presoje ali nadzora kakovosti izvedbe posameznih tečajev:
– izvajalec
– strokovna usposobljenost
– preverjanje veljavnosti licence predavatelja
– upoštevanje novosti in sprememb v smernicah, ki jih za slovenski prostor določa in sprejema SC PP RKS
– pedagoška usposobljenost
– uporaba kombinacije ustreznih različnih učnih metod
– prilagajanje uporabnikom/udeležencem (heterogenost skupine, prilagajanje urnika, …)
– odnos do uporabnikov
– komunikacija
– urejenost in točnost izvedbe
– oprema
– učni pripomočki (računalnik, projektor, tabla, slikovni material)
– delovni pripomočki (več velikosti lutk za oživljanje, AED za trening)
– sanitetni material (kompleti za prvo pomoč, povoji, gaze, trikotne rute, …)
– lokacija izvedbe tečaja
– kraj (bližina avtobusnega postajališča, parkirišča, označenost kraja izvedbe)
– prostor (velikost in smiselna opremljenost prostora – mize, stoli, ..)
– uporabnik/udeleženec (obvezna evalvacija ob koncu tečaja, anonimno preverjanje zadovoljstva, zbiranje pohval, predlogov, pripomb)
4 SKLEP
Kako pristopiti k problemu? Eden od načinov je izdelava pripomočka, ki bi OZ RKS služil kot osnova za pripravo na izvajanje tečajev. Ta isti pripomoček bi se lahko uporabljal kot nekakšna »checklista« pri izvajanju nadzora oziroma presoje nad izvedbo tečajev prve pomoči s strani Komisije RKS za prvo pomoč, ki bi morala tudi zagotoviti ustrezno pripravo pripomočka.
5 LITERATURA IN VIRI
Možina T (2003). Kakovost v izobraževanju. Ljubljana: Andragoški center Slovenije.
Robida A (2009). Pot do odlične zdravstvene prakse: vodnik za izboljševanje kakovosti in presojo lastne zdravstvene prakse. Ljubljana: Planet GV.
Zakon o Rdečem križu Slovenije (1993). Ur. List 7/1993.
Dokumentacijski vir:
Pravilnik o opravljanju tečajev in izpitov prve pomoči (2013). Glavni odbor Rdečega križa
Slovenije, Mirje 19, Ljubljana (21. seja, dne 19. 12. 2013).
