Deli z drugimi!

Preživetje po hudih boleznih ali poškodbah se ob napredku medicinske znanosti nenehno povečuje (Zalar, 2014). Povečujeta se število pridruženih bolezni in okvar ter število različnih zdravil, ki jih pacienti potrebujejo. Vse to povečuje možnost nujnih stanj in zapletov tako pri pacientih, vključenih v programe bolnišnične, kot pri tistih, ki so vključeni v ambulantne programe rehabilitacije. Na razširjenem strokovnem kolegiju za fizikalno medicino in rehabilitacijo, ki je potekal 17. novembra 2010, je bil sprejet sklep, da je edino nujno stanje, specifično za fizikalno medicino in rehabilitacijo, avtonomna disrefleksija (AD) pri bolnikih z okvaro hrbtenjače (Burger, 2014). AD je prekomeren odgovor avtonomnega živčevja na zunanji dražljaj. Ta sproži generalizirano simpatično aktivnost, ki se kaže v zožitvi krvnih žil pod ravnjo okvare, in s tem porast krvnega tlaka. Prvič se običajno pojavi v prvih dneh ali mesecih po poškodbi v ali nad nivojem okvare Th 6, redkeje pri nižjih okvarah v prsnem delu hrbtenjače in več let po okvari (Erjavec, 1998).

Sprožilni dejavniki za nastanek AD so najpogosteje: raztegnjenost sečnega mehurja (zamašitev stalnega urinskega katetra, nepravočasna izvedba katetrizacije), raztegnjenost debelega črevesa (obstipacija, prisotnost trdega blata v črevesu – impaktacija), urodinamska preiskava, okužba sečil, kamni v sečnem mehurju ali ledvicah, žolčni kamni, razjeda zaradi pritiska, vraščen noht, pretesna oblačila, povoji, obutev, pretesno zavezane vezalke, pritisk ortopedskih pripomočkov, mišični krči, hemoroidi, invazivni poseg, spolni odnos, erekcija, ejakulacija, vibrostimulacija, porod in dojenje, menstruacija, sončne opekline (Puzić, 2015).

 

Znaki in simptomi AD

Puzić (2015) navaja, da se znaki in simptomi AD delijo na:

  • znake zaradi posledic delovanja parasimpatičnega živčnega sistema, ki so:
    • pulzirajoč glavobol,
    • bradikardija (lahko tahikardija),
    • zamašen nos,
    • zariplost obraza,
    • lisasta koža,
    • potenje nad ravnjo okvare;

 

  • znake in simptome zaradi povečane aktivnosti simpatičnega živčnega sistema, ki so:
    • hladna bleda koža,
    • kurja polt, pod ravnjo okvare,
    • mrzlica brez povišane temperature,
    • široke zenice,
    • meglen vid.

 

Krvni tlak je pri pacientu z AD zelo povišan, to je 20–40 mmHg nad običajnim pri odraslih in 15–20 mmHg nad običajnim pri otrocih. Zelo pomembno je, da poznamo vrednost normalnega krvnega tlaka, ki je pri osebah z okvaro hrbtenjače v povprečju nižji za 15–20 mmHg (Erjavec, Puzić, Žen – Jurančič, 2015). Posledice hude hipertenzije so lahko možganska krvavitev, krvavitev v mrežnico, epileptični status, koma in smrt. Lahko pa AD poteka popolnoma nemo, torej brez navedenih simptomov in znakov (Erjavec, 1998).

 

Preventiva

AD lahko preprečimo, če pravočasno prepoznamo in odstranimo sprožilne dejavnike (Erjavec, Puzić, Žen – Jurančič, 2015):

  • zmanjšati moramo čezmerno dejavnost in čezmerno polnjenje sečnega mehurja z uporabo lokalnega anestetika v obliki gela ob katetrizaciji ali menjavi stalnega urinskega katetra,
  • zmanjšati moramo draženje kolona in rektuma z uporabo lokalnega anestetika in rednim odvajanjem blata – če ugotovimo impaktirano blato, moramo pazljivo odstraniti trde kepe blata, ker lahko poslabšamo simptomatiko,
  • potrebna je edukacija zdravstvenonegovalnega osebja, da pravočasno prepozna znake AD med različnimi posegi, preiskavami ali terapevtskimi ukrepi,
  • educirati moramo tudi paciente, njihove svojce in skrbnike, da se v času rehabilitacije naučijo pravilnega praznjenja sečnega mehurja in črevesa, preventive nastanka razjede zaradi pritiska, da poznajo dejavnike, ki najpogosteje sprožijo AD. Poznati morajo tudi vrednost svojega krvnega tlaka.

 

Kljub preprečevanju pa je AD še vedno pogosto prisotna. Za njeno akutno obravnavo je izdelan protokol, v katerem se najprej priporočajo nefarmakološki ukrepi, v primeru njihove neuspešnosti pa farmakološko zdravljenje (Puzić, 2015).

 

Algoritem zdravljenja (Erjavec, Puzić, Žen – Jurančič, 2015):

1.Splošni ukrepi:

  • posedanje bolnika z nogami navzdol (zaradi možnosti ortostatskega znižanja krvnega tlaka);
  • odstranimo vse, kar lahko tišči: povoje, tesne nogavice, čevlje, trakove za pričvrstitev urinske vrečke, opornice, trebušni pas, steznik, tesna oblačila.

 

2.Aktivno iskanje in odstranitev možnih sprožilnih dejavnikov:

  • sečni mehur: ne smemo ga stiskati ali se udarjati v predelu mehurja;
  • preverimo odtok ali zastoj urina v sečnem mehurju (cevka, urinska vrečka, kateter). Kateter lahko prebrizgamo z 10–15 ml tekočine; zamenjavo ali vstavitev urinskega katetra vedno izvedemo le z uporabo lokalnega anestetika;
  • črevo: preverimo možnost impaktiranega blata, analnih fisur, hemoroidov. Najprej v rektum vbrizgamo 2-odstotni Lidokain in počakamo dve minuti. Previdno preverimo prisotnost blata v ampuli in ga ročno odstranimo. Ves čas je potrebna kontrola krvnega tlaka na pet minut. Pri porastu krvnega tlaka poseg takoj prekinemo, dodamo anestetični gel in ponovno poskusimo po dvajsetih minutah. Po izključitvi najpogostejših sprožilnih dejavnikov iščemo manj pogoste.

 

  1. Zdravljenje z zdravili

Krvni tlak znižujemo z zdravili, če so prisotni simptomi in je sistolični krvni tlak pri odraslem nad 150 mmHg, pri mladostniku nad 140 mmHg, pri otrocih, mlajših od pet let, nad 120 mmHg in pri otrocih, starejših od pet let, nad 130 mmHg.

 

Ni enotnih priporočil, katera zdravila so najprimernejša. Zdravniki se najpogosteje odločajo za Kaptopril v odmerku 12,5–25 mg.

 

  1. Spremljanje in nadaljnji ukrepi

Če simptomi izzvenijo ter smo našli in odstranili sprožilni dejavnik, spremljamo vitalne funkcije 2–48 ur po dogodku.

 

Če se simptomi ne umirijo in sprožilnih dejavnikov ne najdemo, je potrebna nadaljnja diagnostika v bolnišnici (Erjavec, Puzić, Žen – Jurančič, 2015).

 

Zaključek

S preventivnimi ukrepi, kot so odstranjevanje sprožilnih dejavnikov, pravočasno prepoznavanje znakov AD, pravo ukrepanje, edukacija osebja zdravstvene nege, pacientov, njihovih svojcev in skrbnikov, se lahko epizodi AD izognemo. Zavedati se moramo, da je to nujno stanje, ki lahko ogrozi bolnikovo življenje.

Zdenka Dimnik Vesel, viš. m. s., ET

 

LITERATURA

Burger H. Ali lahko v rehabilitaciji pričakujemo nujna stanja? In: Erjavec T, ed. Zapleti in nujna stanja pri rehabilitaciji gibalno oviranih: zbornik predavanj, 14. junij 2014, Ljubljana: Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča, 2014: 5–8.

Erjavec T. Srčno-žilni zapleti pri bolnikih z okvaro hrbtenjače. In: Marinček Č, ed. Rehabilitacija bolnikov z okvaro hrbtenjače. 9. rehabilitacijski dnevi: zbornik predavanj, 20. in 21. marec 1998, Ljubljana: Inštitut republike Slovenije za rehabilitacijo, 1998: 63–9.

Erjavec T, Puzić N, Žen – Jurančič M. Avtonomna disrefleksija – premalo poznano nujno stanje pri osebah z okvaro hrbtenjače. In: Vajd R, Gričar M, eds. Zbornik izbranih poglavij, 18.–20. junij 2015, Portorož: Mednarodni simpozij o urgentni medicini, 2015: 151–3.

Puzić N. Avtonomna disrefleksija – akutna epizodična hipertenzija pri osebah z okvaro hrbtenjače. In: Erjavec T, ed. Zapleti in nujna stanja pri rehabilitaciji gibalno oviranih: zbornik predavanj, 14. junij 2014, Ljubljana: Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča, 2014: 109–13.

Zalar M. Težave in izzivi pri procesu rehabilitacije, s katerimi se srečuje fizioterapevt. In: Erjavec T, ed. Zapleti in nujna stanja pri rehabilitaciji gibalno oviranih: zbornik predavanj, 14. junij 2014, Ljubljana: Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča, 2014: 9–13.