Agresija kot samozaščita in destrukcija
Agresija ali agresivno vedenje je fizično ali besedno vedenje, katerega namen je povzročanje fizične ali psihične škode drugim (Kompare et al., 2002). S takim vedenjem ljudje izražajo različna čustva ali doživljanja: jezo, frustracije, sovraštvo, včasih tudi strah, nelagodje, sram. Je čustvena reakcija, ki se sproži v situacijah, ko posameznik meni, da je ogrožen ali da je oviran v zadovoljevanju svojih potreb. Agresija se lahko pojavlja v različnih vedenjskih oblikah. Lahko je besedna (vpitje, kletvice, grožnje, obtoževanje, pisanje pritožb ipd.) ali telesna (pretep, ščipanje, grizenje, praskanje, uporaba orožja ipd.), pasivna (neodzivanje, ignoriranje) ali aktivna.
Stopnja vznemirjenja je lahko različna in poteka od blage nejevolje do hudega in izčrpavajočega vznemirjenja. Usmerjena je lahko navzven ali proti sebi. Čeprav je v osnovi samozaščitna, je destruktivna. Njen namen je prizadeti, poškodovati, odstraniti, uničiti. Tako vedenje je lahko ozko usmerjeno v konkretno oviro ali pa se njen vpliv prelije čez celotno odzivanje posameznika (govor, gibi, drža, pogled ipd.), ki se osnovnega čustva niti več ne zaveda.
Posamezniki se razlikujejo po tem, kako izražajo svoja čustva, pri čemer imajo pomemben vpliv tako značajske poteze kot naučene oblike vedenja in okoliščine, ki tovrstna doživljanja izzovejo. Med spoloma je razlika predvsem v načinu izražanja agresije (ženske pogosteje izražajo besedno agresijo, moški fizično), manj pa v njeni pojavnosti. Intenzivnost agresivne reakcije praviloma odraža stopnjo ogroženosti ali oviranosti, ki jo prepoznava posameznik, njegovo energetsko opremljenost in stopnjo samokontrole. Čeprav se ljudje razlikujemo po tem, koliko in kako izražamo agresijo, so posamezne življenjske okoliščine, ki jo pogosteje izzovejo (vojne, kaos, katastrofe, zmedenost ipd.).
Bolezen in agresija
Bolezen povzroča spremembe na različnih ravneh našega doživljanja in delovanja. Ovira ali otežuje delovanje telesa, hkrati pa vzbuja tudi spremembe našega čustvenega doživljanja in vedenja. Kot zavestna bitja pa vsako bolezen tudi presojamo in doživljamo kot grožnjo ter temu primerno razvijamo svoje odzivanje. Eksistenčni strahovi spadajo med primarna čustva in se nanje tudi burno odzivamo. Osnovni vzorec odzivanja na grožnjo je reakcija boja ali bega: spoprijeti se in premagati grožnjo ali ji uiti. Agresija je značilna in pogosta oblika vedenja v situacijah, ki jih posameznik doživlja kot ogrožajoče. Tudi to je razlog, da agresivno vedenje pogosto spremlja bolezni in zdravljenje.
Sama bolezen na več ravneh vpliva na pojav agresivnega vedenja. So bolezni, pri katerih je agresivno vedenje eden izmed simptomov (možganske poškodbe, demence ipd.), bolezenski procesi oslabijo samokontrolo in znižajo prag frustracijske tolerance (hitreje se pojavi vznemirjenost, slabše se obvladuje impulzivno vedenje), hkrati pa potekajo sočasno z boleznijo tudi duševni procesi soočanja z boleznijo in razvijanje obrambnih vzorcev vedenja za obvladovanje zaznanih stisk.
Agresivno vedenje kot pogost simptom nekaterih bolezni
Kar nekaj je nevroloških bolezni, pri katerih se razmeroma pogosto pojavljajo znaki agresivnega vedenja (možganska kap, Alzheimerjeva bolezen ipd.). Motnja se lahko pojavi kot odziv na pacientovo nesposobnost, da bi dojel in razumel, kaj se z njim dogaja, ko ne zmore organizirati svojega vedenja, impulze iz okolja pa doživlja kot ogrožajoče.
Možganska kap in agresija
Po možganski kapi lahko pacienti slabše dojemajo situacijo: ne razumejo, kaj ali kdo ovira njihovo hoteno gibanje (pareze in plegije), ali ne prepoznajo lastnih ohromljenih udov (neglekt, pogosteje prizadeta leva stran), čutenje se spremeni in ustvarja tuj, ogrožajoč svet (dvojne slike, hiper- ali hiposenzibilnost), procesi orientacije in razumevanja so lahko ovirani, močno upočasnjeni in okrnjeni, kar povzroča zmedo pri presoji in vznemirjenje v doživljanju. Tako stanje pa je le korak oddaljeno od hudega občutka ogroženosti, še posebej če v bližini ni znanih oseb. Mnogi pacienti po kapi so izredno hitro vznemirjeni, hitro zajokajo, nekateri se ujezijo in tovrstnih čustvenih odzivov ne zmorejo niti nadzorovati niti ustaviti. Morda še v opozorilo: pogoste kletvice, ki jih slišimo tudi pri urejenih pacientih z motorično afazijo, praviloma ne pomenijo agresivnega vedenja. Tem pacientom se zgodi, da ne zmorejo najti želene besede, zato namesto nje spontano izrečejo kletvice.
Primeri iz prakse
Sedeminšestdesetletna pacientka po možganski kapi je med diagnostičnim postopkom nenadoma začela doživljati motnje vidnega dojemanja (iz iluzij v halucinacije in depersonalizacijo). Obraz terapevtke se je v njenem doživljanju spreminjal, kar jo je vse bolj plašilo. Sprva se je še delno zavedala (»vem, da to ni mogoče, ampak jaz resnično vidim, kako se vaš obraz spreminja, kako lahko postaja napadalen moški …«), postopoma pa je vse bolj izgubljala nadzor in je iz nemira prehajala v hudo vznemirjenje.
Petinsedemdesetletni dedek se je z vnukom sprehajal po bolnišničnem hodniku, ko je nenadoma obstal pred oknom in rekel, da bo pa sedaj »skočil in ušel iz tega zapora«.
Devetinšestdesetletni pacient po kapi je opisal, kako se je hudo razjezil, vpil na ženo in vrgel vanjo kozarec. Povedal je, da ga je obšla in preplavila močna jeza, in čeprav je kmalu začutil, da to ni prav, je ni mogel ustaviti, dokler se ni sama polegla.
Mnogi svojci povedo, da agresivno vedenje močno otežuje nego in vzdušje v domačem okolju, včasih pa celo onemogoča bivanje takega pacienta doma. Razen nelagodja doživljajo tudi strah, da jih pacient ne bi poškodoval, še posebej ponoči ali ob slabšem počutju.
Agresija pri pacientih z Alzheimerjevo boleznijo
Pacienti z različnimi oblikami demence postanejo občasno vznemirjeni, razburjeni, tudi napadalni. Pogosto je zunanjim opazovalcem težko ugotoviti, kaj je povzročilo njihovo vznemirjenje, saj je težko slediti njihovemu načinu doživljanja in razmišljanja.
Opozoriti velja na paciente z Alzheimerjevo boleznijo, saj njihovo število močno narašča.
Agresivno vedenje je pri njih pogostejše v kasnejših obdobjih bolezni in postaja njen simptom. Za mnoge svojce je prav to vedenje najbolj moteče, saj se lahko agresivno vedenje pojavi pri njih nenadoma, brez opozorila.
Nezgodne možganske poškodbe in agresija
Nezgodne možganske poškodbe so pogostejše pri mlajših osebah. Med najpogostejšimi vzroki njihovega nastanka so prometne nesreče, poškodbe pri športnih aktivnostih, nasilje. Možganske poškodbe povzročajo zelo raznolike posledice. Prizadenejo in spremenijo lahko zavest, gibanje, čutenje, mišljenje, spomin, sporazumevanje, čustvovanje, zavedanje sebe, vedenje. Poškodovani se med seboj razlikujejo glede na značilne posledice, stopnjo prizadetosti in potek okrevanja. Okrevanje je lahko dolgotrajno, večkrat tudi nepopolno, predvsem pa tudi neenakomerno.
Agresivno vedenje se pri teh pacientih pogosteje pojavi v zgodnjem obdobju okrevanja, ko so še prisotne motnje zavesti. Pri nekaterih pacientih pa so težave z nekontroliranim agresivnim vedenjem prisotne še leta po poškodbi (impulzivnost, oslabljena samokontrola).
Primeri iz prakse
Enaindvajsetletni študent po nezgodni možganski poškodbi je med okrevanjem spomine na zgodnje okrevanje opisal kot stanje popolne groze. Znašel se je v tujem prostoru, med neznanci z maskami, ki se jih je bal. Njihovi dotiki so bili zanj boleči in so ga strašili. Želel jim je uiti, a ni mogel, kar ga je še bolj vznemirjalo. Čeprav si zaradi spominskih motenj ni mogel poustvariti resnične podobe o tem, kaj se mu je dogajalo, je neverjetno natančno opisoval doživljanja in strahove v posameznih trenutkih okrevanja.
Štiridesetletna gospa po možganski poškodbi, ki jo je utrpela v prometni nesreči, ni prepoznala napisov, ljudi, ni se mogla vrniti v službo. Imela je občutek, da je izločena iz lastnega življenja. Ko se je poskušala vrniti v svoj prejšnji slog življenja, je povsod naletela na ovire. To ji je vzbujalo nejevoljo in jezo.
Lahko pa se pacienti agresivno odzivajo tudi na spremenjen odnos okolja do njih (stereotipi, nezaupanje, pokroviteljstvo, pomilovanje).
Najstniki s kroničnimi boleznimi
Adolescenca je že sama po sebi stresna, še bolj pa se zaplete ob kronični bolezni in dolgotrajnem zdravljenju, saj ima to praviloma vpliv na proces osamosvajanja, razvoj samopodobe ter medsebojne odnose s starši in vrstniki. To je obdobje, ki je najbolj nezdružljivo z boleznijo in je potrebne mnogo pozornosti, da dosežemo ustrezno sodelovanje pri zdravljenju in okrevanju. Posebno pozornost moramo posvetiti opogumljanju in podpori mladostnikov, da odgovorno in dejavno prevzamejo skrb zase in svoje zdravljenje. Najstniki so občutljivi na zapovedi in prepovedi, na omejitve, do katerih lahko pride zaradi posledic bolezni (diabetes, nalezljive bolezni, zmanjšana odpornost pri transplantaciji ipd.). Njihova agresija se lahko kaže v zavračanju priporočene terapije in navodil za preoblikovanje življenjskega sloga. Mlade paciente s kroničnimi boleznimi je treba čim prej aktivno vključiti v proces zdravljenja, jim razložiti pomen terapij in jih spodbujati k neodvisnemu življenju, kadar je to le mogoče.
Agresija, ki nastane v procesu soočanja z boleznijo in njenimi posledicami
Proces dojemanja bolezni, spoznavanja, kaj prinaša v pacientovo življenje, spoprijemanja z njo in prilagajanja na nove razmere je dolgotrajen in boleč. Pacient v tem času postopoma spoznava bolezen, ugotavlja, kaj prinaša v njegovo življenje, presoja, kaj mora opustiti, kaj spremeniti in kako znova polno živeti. To je proces, med katerim se mora pacient odzivati na bolezen tako kognitivno kot čustveno – od zanikanja, dvomov, čustvenega pogajanja, prek nejevolje, jeze in žalosti do čustvenega ravnovesja ob soočenju z novo situacijo. Švicarska psihiatrinja, ki je delala s pacienti v terminalni fazi, je opisala pet stopenj v procesu soočanja z lastno fatalno boleznijo: zanikanje in osamitev, nejevolja in jeza, pogajanje, depresija in sprejemanje (Kubler Ross, 2014).
V zgodnjem obdobju se pri nekaterih pacientih žalost ob soočenju z lastno boleznijo, negotovostjo ali nemočjo lahko izraža kot agresija do drugih v okolici. Agresivno vedenje nekateri pacienti izkazujejo predvsem do bližnjih, tistih, ki jim nudijo pomoč.
Agresivno vedenja pa lahko sprožajo tudi neprimerni odnosi okolice do pacientov, ki se med zdravljenjem in okrevanjem vračajo v svoje vsakdanje življenje. Mnogi pacienti se srečujejo s predsodki, nezaupanjem, izogibanjem, mnogi prijatelji se odtujijo.
Vpliv agresije na proces zdravljenja in okrevanja
Čeprav so različne oblike agresivnega vedenja razmeroma pogoste v zdravstvu, jih ne smemo prezreti ali podcenjevati. Agresivno vedenje je vedno nesprejemljivo in moramo biti nanj pozorni. Pacientovo agresivno vedenje močno otežuje ali celo onemogoča zdravljenje. Otežuje komunikacijo, ovira potrebno sodelovanje med procesi diagnostike, zdravljenja in okrevanja, lahko pa celo neposredno ogroža samega pacienta, njegove svojce, negovalce, zdravstvene delavce.
Agresivno vedenje med zdravljenjem lahko izkazujejo pacienti, njihovi spremljevalci ali celo zdravstveni delavci. Prav zato morajo biti vsi, ki sodelujejo v procesu zdravljenja ali pomoči obolelim, seznanjeni z različnimi oblikami agresivnega vedenja, vzroki za njihov nastanek, dejavniki, ki jih krepijo ali umirjajo, načini presoje ogroženosti, značilnostmi komunikacije z agresivnim posameznikom ter ustreznim obvladovanjem nevarnosti.
Dejavniki, ki sprožajo ali krepijo agresivne odzive
Pri prizadevanju, da bi zmanjšali pojavnost in izraženost agresivnega vedenja pri pacientih, je pomembno, da poznamo dejavnike, ki lahko sprožijo ali okrepijo vznemirjenje in agresivno vedenje.
Pacient se lahko vznemiri zaradi frustracije, strahu pred ponižanjem, če se ne more izraziti ter sporočiti svojih potreb in strahov, če ima oslabljeno samokontrolo ali če izgublja občutek nadzora nad situacijo, prav tako pa ga lahko jezi preveč pokroviteljski odnos ali pomilovanje. Potrebuje razumevanje in spoštovanje.
Dejavniki v okolju in situacije, ki lahko sprožijo agresivno vedenje: hrup, neznano okolje, več oseb, hitro gibanje, nepričakovani ali nerazumljivi dotiki, dolgo čakanje itd.
Vedenja negovalcev in zdravstvenih delavcev, ki lahko sprožijo vznemirjenje: nejasne zahteve, hiter ali manj razumljiv govor, postavljanje preveč vprašanj, nestrpnost, preslišanje ali ignoriranje pacientovih sporočil itd.
Zdravstveni delavci se morajo zavedati, da s svojim vedenjem ter načinom besedne in nebesedne komunikacije vplivajo na pacientovo doživljanje in soustvarjajo klimo, potrebno za sodelovanje med procesom zdravljenja in okrevanja. Pacienti so v situaciji, ki je zanje praviloma manj znana, pogosto frustrirajoča, zaskrbljeni, jih je strah in so zato še mnogo pozornejši na nebesedna sporočila zdravstvenih delavcev. Iščejo in potrebujejo zavest, da jih zdravstveni delavci vidijo, pozorno poslušajo, spoštujejo in jim želijo pomagati. Jeza, frustracije, nestrpnost, napetost, ki jih terapevt preživlja, se lahko kaj hitro odrazijo skozi njegovo držo, pogled, način govora. Mnogi pacienti, še posebej tisti, ki so manj orientirani, zmedeni, lahko to stisko začutijo, in ker je ne razumejo, postanejo vznemirjeni. Osredotočenost na pacienta in svoje delo je zelo pomemben dejavnik primerne delovne klime v procesu zdravljenja in oskrbe pacienta.
Napotki za vedenje pri obravnavi agresivnega pacienta
Zavedati se moramo, da agresivno vedenje ne odraža vedno tudi pacientove osebnosti, da je lahko izraz bolezni ali stiske.
So pacienti ali bolezni, kjer lahko pogosteje pričakujemo agresivno vedenje (možganska kap, nezgodna možganska poškodba, meningitis, možganski tumor, epilepsija, zloraba alkohola, drog ipd.).
Pri delu s pacientom bodimo vedno pozorni, tankočutno prisluhnimo, skušajmo biti sočutni, predvsem pa spoštljivi. Psihomotorični tempo in glasnost govora približajmo pacientovemu, nadzorujmo svoje nebesedno odzivanje. Poskrbimo za mirno in sproščeno klimo, za dovolj informacij in skrajšajmo nepotrebno čakanje.
Bodimo pozorni na znake pri pacientu, ki nakazujejo, da narašča vznemirjenje in se razvija agresivno vedenje. To so lahko rdečica, zožen in fiksiran pogled, napetosti v ramenih in čeljustih, stisnjene pesti ipd. Ob tovrstnih znakih umirjajmo svoje delovanje in bodimo pozorni na odziv. Včasih je učinkovit že krajši predah (le nekaj trenutkov, vendar pri tem vseeno ostanimo osredotočeni na pacienta).
Agresivno vedenje se lahko pojavi nenadoma, nepredvidljivo. Pomembno je, da ostanemo mirni, a pozorni. Poskušajmo oceniti, kaj je agresijo izzvalo. Omejimo svoje dejavnosti in preverimo resnično stopnjo ogroženosti. Ob izvajanju posega pri pacientu se poskušajmo počasi umakniti, pri tem pa se trudimo ostati pozorni. Prisluhnimo pacientu, skušajmo ga razumeti, izogibajmo pa se nasprotovanju ali podcenjevanju njegovega doživljanja. Pomembno je tudi, da se izogibamo intenzivnega in dolgotrajnega neposrednega očesnega stika z vznemirjenim pacientom. Poskusimo v prostoru zmanjšati intenzivnost vseh dražljajev, ponudimo mu miren prostor, morda kozarec vode. Posebej na zmedenega pacienta, ki se težko orientira, lahko zelo pomirjevalno vpliva prisotnost svojca. Znana oseba, ki ji zaupa, ga lahko zelo pomiri. Včasih vznemirjenje v teh pogojih izzveni in se s pacientom lahko dogovorimo za nadaljevanje posega ali ga začasno prekinemo.
Vsako prerekanje ali povečevanje konfliktov situacijo praviloma poslabša. Ko se pacient umiri, moramo z njim delati normalno.
Kadar je agresija del bolezni, njen simptom, jo je treba prav obravnavati. Pacienta je treba soočiti in seznaniti s težavo, ga naučiti, kako jo lahko obvladuje, ter mu v nekaterih primerih pomagati tudi z ustreznim zdravilom.
Lahko pa se zgodi, da posamezni pacient z duševno motnjo razvije negativen odnos do posameznega terapevta, kar lahko sčasoma postane tudi nevarno (grožnje, napadanja, zalezovanja ipd.). V teh primerih potrebuje tak terapevt zaščito ustanove (zdravstvene ustanove, kjer je zaposlen, policije, pravosodja).
Zdravstveni delavci morajo poznati smisel in pojavnost agresivnega vedenja pri pacientih. Pogoji in način dela naj bodo organizirani s čim manj motnjami (telefoni, nenajavljeno vstopanje tujih oseb ipd.). Ob pojavu agresivnega vedenja je treba ostati miren, pozoren. Oceniti je treba ogroženost ter ukrepati mirno, zbrano in odločno. Poskušati je treba s primernim pristopom, čeprav to včasih ne zadostuje – še zlasti tedaj, ko je agresija del bolezenske slike. Takrat se poskusi tudi z zdravili oziroma je včasih treba vključiti tudi pomoč kompetentnih oseb (varnostnik, policija).
Zaključek
Vsi zdravstveni delavci se lahko pri svojem delu srečajo z agresivnim vedenjem. To vedenje lahko sprožijo nekatere bolezni, psihiatrične bolezni ali zloraba drog. Včasih je treba pacienta pred pregledom umiriti (Fulde, Preisz, 2014).
Agresivno vedenje ni niti primerno niti sprejemljivo, v nekaterih primerih pa lahko celo ogroža zdravje in življenje zdravstvenih delavcev, zato ga moramo jemati resno. Zdravstvena ustanova mora imeti pripravljen protokol za ravnanje v tovrstnih situacijah.
Zdravstveni delavci morajo biti ustrezno usposobljeni, da prepoznajo in razumejo agresivno vedenje, presodijo stopnjo ogroženosti ter primerno ukrepajo in se zaščitijo. Pri delu s pacienti, pri katerih je agresija del bolezenske slike, morajo biti pozorni tudi na to, da nevarni predmeti niso v dosegu pacienta, da imajo zagotovljeno možnost umika iz prostora ob izbruhu napadalnosti in da imajo možnost poklicati pomoč. Zagotavljanje varnosti zdravstvenih delavcev in pacientov je ena izmed pomembnih nalog zdravstvene organizacije.
Vesna Radonjić Miholič, specialistka klinične psihologije
LITERATURA
Kompare A, Stražišar M, Vec T, Dogša I, Jaušovec N, Curk J. Psihologija. Spoznanja in dileme. 1 izd., 2. natis. Ljubljana: DZS, 2002.
Kubler Ross E. On Death and Dying: What the Dying Have to Teach Doctors, Nurses, Clergy and Their Own Families. New York: Scribner, 2014.
Fulde G, Preisz P. Managing aggressive and violent patients v www/australianprescribar.com/magazine/34/4/115/8
